Библиотека Диа-Клуба

Глава 3

Компенсация углеводов. Компенсационный коэффициент К1. Подбор дозы длинного инсулина.

       Для начала зададимся вопросом: от чего будет зависеть компенсационная доза ? Мы уже задавались этим вопросом и пришли к выводу, что от :

      1.Количества пищи, лежащей в Вашей тарелке
      2.Ее характеристик, т.е. количества питательных веществ, влияющих на образование глюкозы крови
      3.Особенностей Вашего организма (наличия собственного инсулина, переносимости внешних факторов и т.д. )

       Чем точнее мы сможем ответить на эти вопросы, тем точнее мы сможем рассчитать потребную дозу инсулина. Причем, рассчитать разными способами ( на бумажке, на калькуляторе, в уме, на компьютере и т.д.) Это, по сути, не важно.
      Ну а для того, чтобы расчет получился точным, необходима соответствующая точность и исходных данных для расчета. И тут уж никакие ХЕ и «средние картофелины» не помогут.

       Давайте рассмотрим алгоритм расчета компенсационной дозы на простом примере :
      Итак, мы имеем продукт А со следующими характеристиками ( содержанием компонентов пищи) : белки- 3, жиры-13, углеводы-27. Эти характеристики определены производителем данного продукта и указаны на упаковках. Обратите внимание: никаких ХЕ производитель не знает и не показывает. Отрезаем произвольный кусок этого продукта и взвешиваем его на бытовых электронных весах. Получаем, к примеру, 210 граммов.
      Ну а дальше простая арифметика за какой-то класс средней школы. Берем листок бумаги, карандаш и решаем простую пропорцию: если в 100 г продукта содержится 27 граммов углеводов, то в 210 – х граммов. Находим этот х :

Х=210*27/100=56.7

       Именно столько граммов углеводов я собираюсь съесть. Именно столько граммов углеводов мне надо компенсировать. И мне не надо оценивать кусок этого продукта в каких-то ХЕ, да еще и на глаз. Зачем ? Зачем это делать, имея точные электронные бытовые весы, которые не только взвешивают, но и точно тренируют мой глазомер ? Эти тренировки тоже нужны и об этом тоже говорилось в первой главе на примере тренажера летчика.

       Итак, можно уже считать дозу ? Да, можно было бы, если бы я знал индивидуальную особенность именно моего диабета. Знал, сколько же надо единиц инсулина на компенсацию какого-то фиксированного количества углеводов. Знал бы какой-то свой индивидуальный компенсационный коэффициент. При этом величина этого фиксированного количества углеводов значения не имеет.
      Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 1 грамма углеводов (назовем эту величину коэффициентом у1), то моя доза будет равна :

       Доза= 56.7 * у1

       Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 10 граммов углеводов (назовем эту величину коэффициентом у2), то моя доза будет равна :

       Доза=56.7/10*у2

       Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 100 граммов углеводов (назовем эту величину коэффициентом у3), то моя доза будет равна :

       Доза=56.7/100*у3

      

       Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации какой-то условной единиц (хлебной, к примеру), то моя доза будет равна :

       Доза=56.7/ХЕ*у4
      Где под величиной ХЕ будет пониматься размерность хлебной единицы (количество граммов углеводов в ней), а величина у4 – количество инсулина для ее компенсации.

       И т.д.
      Как видите, величина этого фиксированного количества углеводов значения не имеет и может быть любым. Его величина влияет лишь на внешний вид коэффициентов у1,у2,у3,у4 и т.д.
       Но существует в диабетологии величина фиксированного количества углеводов, без которой трудно представить себе жизнь диабетиков и их врачей. Это т.н. «хлебная единица», о которой шла речь выше. Это «святое» ! Не важно, что полмира этой единицей не пользуются и, тем не менее, живут. Не буду и я кощунствовать над «святым» и тоже привяжу это фиксированное количество углеводов к этой «хлебной единицы». Только уж возьму точное количество углеводов, а не эти неопределенные 10-12 граммов, о которых пишут в книгах. И, чтобы никого не обижать, возьму среднее значение – 11 граммов углеводов. Это и есть моя ХЕ. Неудобно считать ? Наверно. Но, как станет ясно из последующего изложения, лично сам я считать и не собираюсь. Это будет делать «другой». Тот, которому это делать легко на любых цифрах.

       Итак, если я буду знать количество инсулина, необходимое для компенсации одной ХЕ в моем организме (индивидуальный компенсационный коэффициент К1), то моя доза будет составлять :

       КД=К/ХЕ*К1 где :

      КД- компенсационная доза
      К – количество углеводов в тарелке
      ХЕ – размерность хлебной единицы
      К1 – индивидуальный компенсационный коэффициент ( индивидуальный углеводный компенсационный коэффициент), о котором более подробно речь пойдет ниже.

       Итак, мы получили нашу первую простую формулу расчета дозы. Дальше она будет изменяться и усложняться. Но уже сейчас ею можно пользоваться, зная характеристики продуктов, зная свой компенсационный коэффициент К1 и имея весы.
      При этом, данная формула одновременно с компенсационной дозой может использоваться и для точного подсчета хлебных единиц в тарелке. Подсчета не по «средним ложкам», штучкам и кучкам, а точного. Ведь в данном случае величина К/ХЕ и есть количество искомых хлебных единиц в тарелке

       Уже сейчас можно пользоваться этой формулой на бумажке, вводить ее электронную таблицу типа Excel и использовать на ПК и КПК, программировать на калькуляторах и т.д. Если считать на бумажке, то можно считать прямо по этой формуле. Если процесс счета автоматизировать, то можно вводить некоторые промежуточные вычисления. Те же пропорции, о которых шла речь выше, приведение количества углеводов к ХЕ и т.д.
С учетом этого наша формула будет иметь вид :

       КД = У/100*K/XE*K1 где : (3.1)

      • У - количество углеводов в 100 г (характеристики продукта)
      • К1 - компенсационный коэффициент
      • К- количество данного продукта в граммах ( результат взвешивания на весах)
      • ХЕ - количество углеводов в одной ХЕ (в нашем случае – 11 г углеводов)

       Но подождите пока, уважаемый читатель ! Не спешите. Мы еще эту формулу будем совершенствовать, добиваясь максимальной точности. Мы еще будем не просто количественно комплектовать наши бригады, но и оперативно изменять их состав, выводя нужное количество рабочих именно в нужное время, оптимизировать инсулиновый профиль, сочетать преимущества разных типов инсулинов. Мы еще внимательно присмотримся не только к углеводам, как единственному компоненту пищи, влияющему на сахар крови. Посмотрим более пристально и на сами углеводы, оценим разные продукты с точки зрения их ГИ.

       А сейчас давайте подробней поговорим о компенсационном коэффициенте К1, как основы приведенной формулы.
       Из приведенного выше Вы уже поняли, что самое сложное во всем этом расчете является определение индивидуальных особенностей организма. Действительно, определение количества ХЕ, содержащегося в определенном количестве определенного продукта хотя и нудно, но арифметически просто. Решай себе пропорции, умножай, дели, складывай и рано или поздно результат получишь. Но как определить то точное количество единиц инсулина, которое необходимо для компенсации одной ХЕ ? Как найти именно ту нужную и твою цифру, лежащую в интервале 1-2 ? Как ее определить ? Только экспериментальным путем.
      К примеру так :

       Встаю утром и измеряю сахар. Не важно, сколько он будет: 5, 7, 10! Съедаю строго определенное количество пищи с известными характеристиками содержания углеводов. Например: 200 граммов гречневой каши. Перед тем как съесть кашу, рассчитываю ее характеристики, т.е. содержание углеводов в 100 граммах. Надо сказать, что каша каше – рознь. Ведь она может быть и густой и жидкой. Соответственно и характеристики этой каши могут быть разными. Но рассчитать эти характеристики реальной каши не составляет особого труда.
      В кипящую воду засыпается какое-то количество крупы и варится до готовности. После слива лишней воды готовая каша взвешивается. Ну а дальше производятся обычные арифметические операции с помощью тех же пропорций. К примеру, если в 100 граммах сухой гречки содержится 68 г углеводов ( пишется на упаковке), то эти углеводы «перешли» в 400 г вареной гречки (каши). Нетрудно узнать, что в 100 г этой каши будет содержаться 100*68/400=17 углеводов. Это и есть характеристика этой каши. И если я положил в свою тарелку 200 г каши, то это будет означать мое намерение съесть 200*17/100=34 углеводов или 34/11=3.1 наших ХЕ.
      Теперь нам остается подобрать дозу инсулина, которая правильно скомпенсирует это количество каши. Что значит правильно ? Правильно, это так, чтобы после окончания активной части уколотого короткого инсулина мой СК вернулся бы к тому уровню, который был бы до того, как я начал есть кашу. В свою очередь, длительность этой активной части дозы зависит от марки уколотого инсулина. Если это, к примеру, простой короткий Хумулин Р, то это время составляет около 4-х часов. А если это ультракороткий Хумалог, то это время составляет около 3-х часов.
      Предположим, что, прикинув на глаз, я уколол 6 единиц хумалога при исходном СК=10 ммоль/л и через 3 часа получил СК=5 ммоль/л. Хорошо это или плохо ? С точки зрения формальной логики, это хорошо, поскольку СК=5 ммоль/л лучше, чем СК=10 ммоль/л Но с точки зрения правильности и адекватности дозы, это плохо. Такой результат говорит о том, что доза была велика и компенсация моей каши прошла с явным перебором. На примере кочегарки это означает, что бригада рабочих, оприходовав привезенные дрова, начала оприходывать и те дрова, которые лежат около печек. Результат эксперимента с точки зрения определения К1 оказался неудачным и его надо повторить. Разумеется, не сразу, а в другой прием пищи.
      На этот раз, испугавшись предыдущего обвала сахара, я на эти 200 г каши колю только 3 единицы хумалога и получаю СК=11 ммоль/л. Что это значит ? Это значит, что моя каша недокомпенсировалась из-за нехватки инсулина. Это значит, что доза в 3 единицы оказалась малой. Опять неудача, требующая повторения эксперимента.
      И, наконец, с третьего ( 4-го, 5-го и т.д.) раза я подобрал нужную дозу для компенсации этой каши. И она оказалась равной, к примеру, 3.5 единицы хумалога. Начал проверку с исходным СК=7 ммоль/л (к примеру) и получил конечный СК=7 ммоль/л. Т.е. получил идеальную компенсацию этой каши.
      Ну а теперь опять простая арифметика. Если на 3.1 моей ХЕ мне понадобилось 3.5 единицы инсулина, то на одну ХЕ мне надо 3.5/3.1=1.12 Это и есть мой компенсационный коэффициент К1. Компенсационный коэффициент для расчета компенсационной дозы на углеводы.
      Зная его, я уже могу пользоваться приведенной выше формулой и считать свои дозы. Ну давайте рассчитаем дозу, к примеру, на какое-то количество спагетти с кетчупом. Что мы знаем ? Мы знаем характеристики спагетти и характеристики кетчупа. В 100 г спагетти, к примеру, содержится 23 г углеводов, а в 100 г кетчупа – 17 г углеводов. Мы знаем и наш К1=1.12 Теперь нам надо знать, сколько мы хотим съесть того и другого, причем в граммах. Ну это просто. На электронные весы ставится тарелка и в нее накладывается любое количество спагетти, соразмерное аппетиту, и поливается желаемым количеством кетчупа. Ну пусть сегодня я решил позавтракать 325 граммами спагетти, политыми 87 граммами кетчупа.

       Ну а дальше читатель может потренироваться в расчетах и, имея все необходимые данные, по приведенной выше формуле подсчитать необходимую ему дозу инсулина. Думаю, что для этих расчетов ему понадобится минут 5-10. Долго ? Конечно. Нудно ? Конечно. Быстро надоест ? Не сомневаюсь. Но зато будет точно.

       Забегая вперед, могу сказать, что мне для этих расчетов понадобится секунды 2-3 и не более. Причем, мне даже не надо будет помнить характеристики этих спагетти и кетчупа. И уж тем более не надо будет знать, сколько ХЕ лежит в моей тарелке. Как я это буду делать ? Наберитесь терпения, уважаемый читатель. Об этом пойдет речь ниже.

       А пока вернемся к коэффициенту К1.
      Дело в том, что величина К1 не является постоянной в течение дня. Она может быть разной на завтрак, на обед и на ужин. С чем это связано ?
      Во-первых, это связано с тем, что утром, как правило, наблюдается бОльшая гормональная активность организма. Это естественно, поскольку организм «готовится» к новому трудовому дню, полному забот и свершений. И повышение этой активности идет во многом за счет повышения активности контринсулярных гормонов. Т.е. повышению активности контринсулярного плеча системы автоматического управления. А это, для поддержания баланса САУ, должно сопровождаться и увеличением активности инсулярного плеча. Проще говоря, по утрам, как правило, повышается потребность в инсулине. И это должно учитываться в нашем ручном режиме управления. Т.е. величина К1 на завтрак, как правило, выше, чем в обед и в ужин.
      Во-вторых, работа короткого ( компенсационного, болюсного) инсулина происходит на фоне длинного ( фонового, базального) инсулина. И этот факт должен учитываться. Причем, учитываться в зависимости от марки длинного инсулина. Если это инсулины типа Хумулина N или Протафана, то эти инсулины имеют достаточно выраженный пик своего действия, приходящийся на середину дня. Следовательно как раз в обед надо принять во внимание этот пик, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению величины К1 в обед. Это естественно, поскольку волей-неволей, но этот пик длинного инсулина участвует в компенсации обеда.
      Исходя из сказанного, надо определять свои компенсационные коэффициенты для завтрака, обеда и ужина.
      В-третьих, на величину компенсационных коэффициентов оказывают влияние и внешние факторы. Такие, как физические и эмоциональные нагрузки. И их тоже надо учитывать в компенсационных коэффициентах путем оперативной их коррекции. К сожалению, эти факторы не подлежат какому-либо точному расчету и учет их влияния приходит с опытом. Но уже учет первых двух факторов позволяет существенно повысить качество компенсации диабета. Более того, скомпенсированный диабет отличается от своего декомпенсированного собрата, как день и ночь. И этот диабет уже менее критичен, в том числе и к внешним факторам. Т.е. более стабилен и прогнозируем.

       Если говорить о втором факторе (влиянии базального инсулина) то необходимо сказать и об определении оптимальности его дозы. Т.е. об оптимальности числа рабочих, постоянно находящихся около печек и обеспечивающих работы кочегарки в перерывах между завозом дров. Если количество рабочих в этой бригаде будет чрезмерным, то будет происходить то, что и должно происходить : они будут излишне оприходовать дрова, находящиеся около печек (понижать уровень глюкозы в крови) доводя их уровень до недопустимо низкого уровня. Если же их будет мало, то они просто не в состоянии поддерживать нужный режим работы нашей кочегарки. Как определить это оптимальное количество рабочих этой бригады ( оптимальность дозы пролонгированного дневного инсулина).
      Ну для начала надо исключить привоз дров и работу бригады по их оприходованию. Оставить в кочегарке только ту бригаду, оптимальность которой мы собираемся анализировать. И дать им «в руки» только те дрова, которые лежат в нашей поленнице. Все ! Вот пусть они и работают, а мы будем анализировать ее результаты.
На практике это означает определение дозы базального дневного инсулина на фоне голодания. Каким образом ?

       Я встаю с СК, к примеру, 7 ммоль/л. Ничего не ем и, соответственно, не колю короткий инсулин. Т.е. заставляю свой организм жить на имеющихся запасах глюкозы (гликогена). И базальный инсулин должен обеспечить жизнедеятельность моего организма. Причем обеспечить так, чтобы содержание глюкозы крови было максимально постоянным. Это им будет оптимальным режимом, который обеспечивается оптимальным количеством дневного длинного инсулина. Глюкоза для энергообеспечения организма будет браться из запасов гликогена и поступать в клетки организма. Т.е. будет соблюдаться баланс между нашей управляющей пары инсулин-глюкагон. Так, как это происходит в здоровом организме под управлением исправной САУ. Ну а проверяется это путем периодических замеров СК с интервалом 1-2 часа. Если мы видим, что на фоне голодания наш СК стал падать, то это будет означать, что длинного инсулина много. Если он будет расти, то мало. В первом случае избыток инсулина будет блокировать секрецию глюкагона, а во втором случае наоборот, недостаток инсулина приведет к излишней активности глюкагона. И в том и в другом случае не будет соблюдаться оптимальный баланс между двумя этими гормонами. Путем нескольких экспериментов и надо подобрать именно оптимальную дозу длинного инсулина.

       Не менее важным вопросом является и подбор величины дозы ночного длинного инсулина. Ведь ночью организм живет и нуждается в энергии. Наша кочегарка работает все время. Ее остановка означает смерть.
Подбор оптимальности дозы длинного ночного инсулина похож на такой подбор дневного инсулина. Разница лишь в том, что в этом случае, как правило, достаточно трех замеров СК : перед сном, среди ночи и утром. Правда, здесь есть один нюанс, который необходимо соблюсти. Он заключается в том, что исходный СК перед сном должен быть конечным результатом компенсации ужина. Т.е. между ужином и замером СК перед сном должен соблюдаться временной интервал, необходимый для завершения работы дозы короткого инсулина, уколотого на ужин. Нет смысла определять оптимальность дозы ночного инсулина, наевшись до отвала перед сном. Это просто исказит результат.

       Кроме того, следует учитывать, что абсолютно ровным сахар не может быть и у здорового человека. Уровень СК постоянно колеблется. И система автоматического управления постоянно реагирует на эти изменения. Вот почему нормой считается уровень 3.3 - 5.5 ммоль/л, а не строго 4 или 5 или т.д К тому же и сам глюкометр имеет систематическую ошибку и погрешность в плюс-минус 10 % считается хорошей. А на сахаре 5 ммоль/л это плюс-минус 0.5. Поэтому, если я ложусь с сахаром в 5 ммоль/л, среди ночи вижу 4, а утром 6, то я вполне удовлетворен и считаю эти сахара сахарами одного уровня. Я бы удовлетворился и сахарами 15-13-16, если бы они не были такими высокими Не удовлетворился бы самими сахарами, но удовлетворился бы той дозой длинного инсулина, которую я уколол на ночь. Она продержала мой СК практически ровным. А то, что СК к утру не понизился, это хорошо. Понижать сахар не является задачей длинного инсулина. Только поддержание его постоянства в промежутке между приемами пищи. Тоже самое относится и к дозе дневного длинного инсулина.

       Итак, подведя итог сказанному, в моем представлении суть компенсации состоит в решении триединой задачи:

      1.Определение оптимальности дозы базального ночного инсулина
      2.Определение оптимальности дозы базального дневного инсулина
      3.Определение компенсационных коэффициентов для короткого инсулина, работающего на фоне длинного (базального) дневного инсулина.

       И это действительно триединая задача, поскольку процесс компенсации СД1 представляет собой единую и неделимую компенсационную цепочку, при которой СК передается по эстафете от одной дозы инсулина к другой. Ошибки на каждом этапе этой цепочки сказываются на следующем этапе.
      Разумеется, данная глава не отражает всего множества вариантов и ситуаций, с которыми сталкивается диабетик на этом сложном пути. Эти варианты, иллюстрирующие принципы точной интенсивной инсулинотерапии (ТИИТ), будут рассматриваться несколько позже.

       Говоря о сути компенсации, нельзя не остановиться и на темпах ее достижения. В предыдущей главе говорилось о гликированном гемоглобине ( HbA1c ) По сути дела, этот параметр показывает уровень «засахаренности» организма. Уровень сахара на котором живет организм и к которому уже привык, считая его «нормой». Существуют специальные таблицы связи гликированного гемоглобина со средним сахаром за последние 2-3 месяца. Вот пример такой таблицы :

       К примеру, уровень HbA1c=7 % ( что, в общем-то, неплохо) говорит о том, что в последние 2-3 месяца организм жил на среднем сахаре 9.6 ммоль/л. Нетрудно увидеть, что HbA1c=10 % (что не такая уж редкость) означает, что средний сахар составляет 15,5 ммоль/л Вот этот сахар и стал для организма своеобразной «нормой». А что будет в случае, если на таком сахаре человек жил не только последние 2-3 месяца, но и годами ? Жил-жил и вдруг решил взяться за свою компенсацию и достичь ее, как можно быстрее. В этом случае быстрое улучшение компенсации сахарного диабета может выступить как фактор риска развития необратимой слепоты у больного. Это вполне объяснимо. Резкое изменение структуры крови может ударить по мелким кровеносным сосудам. К примеру, сосудам сетчатки глаза. Исходя из этого считается безопасным понижение HbA1c не более, чем на 2 % в год. Это значит, что больной, имеющий HbA1c=10 % должен ставить перед собой задачу достижения через год уровня 8 % и т.д. Разумеется, переход от декомпенсированного к компенсированному диабету должен проходить под контролем врача-офтальмолога.

       Лично я придерживаюсь следующих подходов к порядку и темпам перехода от декомпенсированного к компенсированному диабету :

       1.Этап стабилизации. Цель этого этапа – добиться стабильного сахара на уровне, соответсвующему параметру HbA1с. Пусть это даже и высокий сахар, но это сахар, привычный организму. Он его воспринимает за «норму». На этом этапе подбираются дозы и коэффициенты, которые носят предварительный характер. Точно их не определишь ну хотя потому, что на высоких сахарах резко увеличивается и погрешность глюкометра, а следовательно увеличиваются и ошибки в подборе доз и коэффициентов. На этом этапе приходится говорить не о конкретных значениях СК, а лишь об уровне этих значений. Но, тем не менее, расчет и подбор доз будет существенно точнее, чем при прикидкам на глаз. Точнее. А значит эффективней. Устойчивое отсутствие перепадов сахаров от низких до высоких значений, характерное для лабильного диабета, будет означать, что цель этого этапа достигнута. Организм принял новые, пусть и временные, правила игры. Стабилизация сахаров пусть на пока еще высоком уровне уже говорит о том, что компенсация еды проходит нормально. Что достигнут необходимый баланс между управляющей парой инсулин-глюкагон. Что углеводный обмен начал нормализовываться.
      2.Этап постепенного и плавного понижения «планки засахаренности». На этом этапе происходит плавное понижение планки сахаров с постепенным привыканием организма к новым нормам. Подчеркиваю: плавное и нежное понижение. И не только из-за опасности того, о чем шла речь выше, но и из-за невозможности иначе. Об этом пойдет речь чуть ниже.
      Данный этап характерен тем, что к точным компенсационным дозам добавляются легкие и нежные дозы на понижение сахара (ДПС), которые осуществляют легкий, но систематический прессинг сахара, постепенно «пригибая» его вниз. Легко, нежно и постепенно ! Форсирование этого процесса, применение ударных доз инсулина в надежде быстрее достичь компенсации ни к чему не приведет. Человек просто попадет в замкнутый круг, когда в ответ на резкое понижение сахара будут происходить его откаты. Я это называю «катаньем на американских диа-горках» по аналогии с такими горками, установленными в парках аттракционов.
      Это происходит по причине срабатывания «системы защиты», которую мы рассматривали во 2-й главе. Эта схема будет срабатывать в ответ на стремление резко понизить уровень глюкозы крови до непривычно низкого уровня. Пока непривычного …