Азбука диабета

Инструменты пользователя

Инструменты сайта

Вы посетили:
глава1

Различия

Показаны различия между двумя версиями страницы.

Ссылка на это сравнение

Предыдущая версия справа и слева Предыдущая версия
Следующая версия 		Предыдущая версия
Последняя версия Следующая версия справа и слева
глава1 [2018/07/16 13:08]
krona 		глава1 [2018/07/26 17:22]
admin [Критерии компенсации] Таблицы
Строка 7: Строка 7:
 Вместе с тем, есть признаки, по которым диагностируется сахарный диабет вне зависимости от его типа. Эти диагностические признаки приведены в таблице: Вместе с тем, есть признаки, по которым диагностируется сахарный диабет вне зависимости от его типа. Эти диагностические признаки приведены в таблице:
  
-{{ :diagn-sd.jpg?600 |Диагностические признаки диабета}}+^  ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ\\ ВОЗ, (1999--20013)  ^^^ 
 +|   Время определения               |     Концентрация глюкозы в ммоль/л               || 
 +| :::                               |  цельная капилярная кровь  |  венозная плазма    | 
 +^                                 **НОРМА**                                            ^^^ 
 +|  Натощак                          |  < 5.6                      |  < 6.1             | 
 +|  **и** через 2 часа после ОТГТ    |  < 7.8                      |  < 7.8             | 
 +^                        **Сахарный диабет**                                          ^^^ 
 +|  Натощак                          |  ≥ 6.1                      |  ≥ 7.0            | 
 +|  или через 2 часа после ОТГТ      |  ≥ 11.1                     |  ≥ 11.1           | 
 +|  или случайное определение        |  ≥ 11.1                     |  ≥ 11.1           | 
 +^          **Нарушение толерантности к глюкозе**                                      ^^^ 
 +|  Натощак (если определяется)      |  < 6.1                      |  < 7.0            | 
 +|  и через 2 часа после ОТГТ        |  ≥ 7.8 и < 11.1             |  ≥ 7.8 и < 11.1   | 
 +^          **Нарушенная гликемия натощак**                                         ^^^ 
 +|  Натощак **и**                    |  ≥ 5.6 и < 6.1              |  ≥ 6.1 и < 7.0    | 
 +|  и через 2 часа после ОТГТ (если определяется)  |  < 7.8        |  < 7.8            | 
 +^          **Норма у беременных**                                                 ^^^ 
 +|  Натощак                          |                             |  < 5.1            | 
 +|  **и** через 1 час после ОТГТ     |                             |  < 10.0           | 
 +|  **и** через 2 часа после ОТГТ    |                             |  < 8.5            | 
 +^          **Гестационный сахарный диабет**                                       ^^^ 
 +|  Натощак                      |                             |  ≥ 5.1 и < 7.0    | 
 +|  или через 1 час после ОТГТ   |                             |  ≥ 10.0           | 
 +|  или через 2 часа после ОТГТ  |                             |  ≥ 8.5 и < 11.1   |
  
 Проще говоря, о диабете можно говорить, если есть: Проще говоря, о диабете можно говорить, если есть:
  
-<note tip>Симптомы диабета + повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.</note>+<note tip>Симптомы диабета вместе с повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.</note>
      
 <note tip>Концентрация глюкозы натощак в плазме крови более 7,0 ммоль/л или в цельной крови выше 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приема пищи прошло не менее 8 часов.</note> <note tip>Концентрация глюкозы натощак в плазме крови более 7,0 ммоль/л или в цельной крови выше 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приема пищи прошло не менее 8 часов.</note>
Строка 20: Строка 43:
  
 <note>Нормальной считают концентрацию глюкозы в плазме натощак ниже 6,1 ммоль/л. <note>Нормальной считают концентрацию глюкозы в плазме натощак ниже 6,1 ммоль/л.
-Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концентрации глюкозы в плазме натощак на уровне 6,1-7,0 ммоль/л. Предварительный диагноз сахарного диабета устанавливают при концентрации глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л. Диагноз диабета необходимо подтвердить+Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концентрации глюкозы в плазме натощак на уровне 6,1-7,0 ммоль/л. Предварительный диагноз сахарного диабета устанавливают при концентрации глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л. Диагноз диабета необходимо подтвердить.
 </note> </note>
  
Строка 33: Строка 56:
 **Во-первых**, типов диабета больше, чем два, и разделение диабета лишь на два типа сродни разделению автомобилей лишь на грузовые и легковые. И даже в одном типе диабете могут быть совершенно разные, принципиально разные подтипы. **Во-первых**, типов диабета больше, чем два, и разделение диабета лишь на два типа сродни разделению автомобилей лишь на грузовые и легковые. И даже в одном типе диабете могут быть совершенно разные, принципиально разные подтипы.
  
-{{ :тип-диабета.jpg?600 |типы диабета}}+//Специфические типы СД://\\ 
 +^ Генетические дефекты функции β-клеток ^^ 
 +| MODY-1 диабет\\ MODY-2 диабет\\ MODY-3 диабет\\ Очень редкие виды MODY\\ (MODY-4,5,6,7,8,9,10,11,12,13) | Транзиторный неонатальный СД\\ Перманентный неонатальный СД\\ Мутация митохондриальной ДНК\\ Другие | 
 +^ Генетические дефекты действия инсулина ^^ 
 +| Инсулинорезистентность типа А\\ Лепречаунизм | Синдром Рабсона-Мендельхолла\\ Липоатрофический СД\\ Другие | 
 +^ Заболевая экзокринной части поджелудочной железы ^^ 
 +| Панкреатит\\ Травма/панкреатэктомия\\ Опухоли\\ Муковисцидоз | Гомохроматоз\\ Фиброкалькулезная панкреатопатия\\ Другие | 
 +^ Эндокринопатии  ^^ 
 +| Акромегалия\\ Синдром Кушинга\\ Глюкоганома\\ Феохромоцитома | Гипертиреоз\\ Соматостатинома\\ Альдостерома\\ Другие | 
 +^ СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами ^^ 
 +| Никотиновая кислота\\ Глюкокортикоиды\\ Тиреоидные гормоны\\ α-адреномиметики\\ β-адреномиметики\\ β-адреноблокаторы\\ Тиазиды | Диазоксид\\ Дилантин\\ Пентамидин\\ Вакор\\ α-интерферон\\ Другие (в т. ч. лечение ВИЧ, посттрансплатационный СД) |
  
 **Во-вторых**, под СД1 зачастую понимается лишь диабет, при котором гибель бета-клеток вызывается аутоиммунным процессом. Но еще не доказано, что аутоиммунный процесс является **единственной** причиной гибели бета-клеток или их дисфункции.  Поэтому СД1 можно рассматривать как одну из форм инсулинозависимого диабета. Причем не самую распространенную. Более того, есть подтип СД1, при котором вообще нет признаков аутоиммунных процессов, но есть явно выраженная дисфункция бета-клеток по непонятной причине. Такой подтип СД1 называется идиопатическим, и он официально является подтипом СД1. А некоторые "келдыши" умудряются к лику СД1 причислять лишь детский (ювенильный) диабет, считая только его "истинным". **Во-вторых**, под СД1 зачастую понимается лишь диабет, при котором гибель бета-клеток вызывается аутоиммунным процессом. Но еще не доказано, что аутоиммунный процесс является **единственной** причиной гибели бета-клеток или их дисфункции.  Поэтому СД1 можно рассматривать как одну из форм инсулинозависимого диабета. Причем не самую распространенную. Более того, есть подтип СД1, при котором вообще нет признаков аутоиммунных процессов, но есть явно выраженная дисфункция бета-клеток по непонятной причине. Такой подтип СД1 называется идиопатическим, и он официально является подтипом СД1. А некоторые "келдыши" умудряются к лику СД1 причислять лишь детский (ювенильный) диабет, считая только его "истинным".
Строка 73: Строка 106:
 =====СД2=====  =====СД2===== 
  
-<note tip>Этот тип диабета характеризуется **относительной (качественной) недостаточностью** инсулина+<note tip>Этот тип диабета характеризуется **относительной (качественной) недостаточностью** инсулина.
 </note> </note>
 Под относительной недостаточностью принято считать качественную недостаточность гормона, когда собственный инсулин присутствует в достаточном количестве (а иногда и в избытке), но в силу определенных обстоятельств он не в полной мере выполняет свои функции. Это может происходить в случаях, когда клетки тканей теряют чувствительность к инсулину или сам инсулин «неполноценен» вследствие нарушений его секреции. Основными дефектами в секреции инсулина являются: нарушения ранней фазы секреции инсулина в ответ на введение глюкозы; отсутствие возврата к базальному уровню между приемами пищи; нарушения пульсового характера секреции инсулина, а также гиперпроинсулинемия.  Под относительной недостаточностью принято считать качественную недостаточность гормона, когда собственный инсулин присутствует в достаточном количестве (а иногда и в избытке), но в силу определенных обстоятельств он не в полной мере выполняет свои функции. Это может происходить в случаях, когда клетки тканей теряют чувствительность к инсулину или сам инсулин «неполноценен» вследствие нарушений его секреции. Основными дефектами в секреции инсулина являются: нарушения ранней фазы секреции инсулина в ответ на введение глюкозы; отсутствие возврата к базальному уровню между приемами пищи; нарушения пульсового характера секреции инсулина, а также гиперпроинсулинемия. 
Строка 121: Строка 154:
 Проявление признаков сахарного диабета обусловлено наличием гипергликемии и связанным с ней явлением «глюкозотоксичности», которая приводит к дальнейшему снижению функции бета-клеток поджелудочной железы и к снижению чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей и печени. Т.е. усиливаются первопричины возникновения самого диабета по какому бы сценарию он ни возникал. Проявление признаков сахарного диабета обусловлено наличием гипергликемии и связанным с ней явлением «глюкозотоксичности», которая приводит к дальнейшему снижению функции бета-клеток поджелудочной железы и к снижению чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей и печени. Т.е. усиливаются первопричины возникновения самого диабета по какому бы сценарию он ни возникал.
  
-Желающие могут ознакомиться с некоторыми аспектами патогенеза СД2 в источнике под номером 13 в перечне [[литература|использованной литературы]]. Ну а мы пойдем дальше.+Желающие могут ознакомиться с некоторыми аспектами патогенеза СД2 в источнике под номером 13 в перечне [[литература#lit13|использованной литературы]]. Ну а мы пойдем дальше.
  
 ---- ----
Строка 127: Строка 160:
 =====Стадии развития диабета===== =====Стадии развития диабета=====
  
-Все типы сахарного диабета проходят одни и те же стадии своего развития: преддиабет – инсулиннезависимый диабет- инсулинпотребный диабет (инсулинотерапия для контроля) - инсулинзависимый диабет (инсулинотерапия для выживания). Это иллюстрируется на таблице 1.2.+Все типы сахарного диабета проходят одни и те же стадии своего развития: преддиабет -- инсулинонезависимый диабет- инсулинопотребный диабет (инсулинотерапия для контроля) - инсулинозависимый диабет (инсулинотерапия для выживания). Это иллюстрируется на таблице 1.2.
  
-Еще одной разницей между типами и подтипами сахарного диабета служит время прохождения этих стадий. К примеру, для детского (ювенильного) сахарного диабета 1-го типа стадия инсулиннезависмого диабета практически незаметна и диабет сразу при манифестации уже вошел в стадию инсулинзависимого. В случае LADA диабета эта стадия может длиться долго, до нескольких лет. При СД2 она еще дольше и может иметь продолжительность, измеряемую многими годами. Более того, при таком диабете путем соблюдения определенных мер (диета и физические нагрузки) можно остановиться на стадии преддиабета, не входя в "зону" собственно диабета.+Еще одной разницей между типами и подтипами сахарного диабета служит время прохождения этих стадий. К примеру, для детского (ювенильного) сахарного диабета 1-го типа стадия инсулинонезависмого диабета практически незаметна и диабет сразу при манифестации уже вошел в стадию инсулинзависимого. В случае LADA-диабета эта стадия может длиться долго, до нескольких лет. При СД2 она еще дольше и может иметь продолжительность, измеряемую многими годами. Более того, при таком диабете путем соблюдения определенных мер (диета и физические нагрузки) можно остановиться на стадии преддиабета, не входя в "зону" собственно диабета.
  
 Таблица 1.2 Таблица 1.2
Строка 141: Строка 174:
 **Первая стадия** – генетическая предрасположенность  **Первая стадия** – генетическая предрасположенность 
  
-**Вторая стадия** - пусковое событие вследствие воздействия диабетогонного фактора (вирус, психо-эмоциональный стресс, химические агенты, пищевые диабетогены) +**Вторая стадия** - пусковое событие вследствие воздействия диабетогенного фактора (вирус, психоэмоциональный стресс, химические агенты, пищевые диабетогены) 
  
 **Третья стадия** - развитие иммунологических аномалий, при которых сохраняется нормальная секреция инсулина. Длительность этой стадии может быть от нескольких месяцев до нескольких лет.  **Третья стадия** - развитие иммунологических аномалий, при которых сохраняется нормальная секреция инсулина. Длительность этой стадии может быть от нескольких месяцев до нескольких лет. 
Строка 151: Строка 184:
 **Шестая стадия** – терминальный диабет. Полная деструкция бета-клеток. В диагностических тестах аутоиммунитет ослабевает или не определяется. **Шестая стадия** – терминальный диабет. Полная деструкция бета-клеток. В диагностических тестах аутоиммунитет ослабевает или не определяется.
  
-Но если говорить об этих стадиях, то не следует забывать, что этот тип диабета тоже многолик в своих проявлениях. Одно дело ювенильный диабет детей и другое дело - латентный, вялотекущий диабет взрослых (LADA-диабет) Но и тот и другой - это всего лишь разные формы СД1. Почему? Да потому что имеют место одни и те же истоки - аутоимунный процесс. Да и вообще: "стремительность" диабета, это не показатель его типа. 1 тип может иметь латентный период. В некоторых случаях он может длиться и 10-15 лет. Не зря употребляют слово «манифестация», т.е. организм какое-то время терпел, а потом заорал во весь голос, что плохо ему... Собственная ПЖ может поддерживать нормальный уровень сахара в крови, если в рабочем состоянии осталось не менее 10% бета-клеток, а вот когда меньше 10% - всё, абзац, т.е. манифестация... Поэтому специалисты говорят, что не стОит связывать эту самую манифестацию с началом СД, с пережитым накануне стрессом или недавно перенесённой ангиной и т.п. Всё это может служить «катализатором», но не «пусковым механизмом» процесса." +Но если говорить об этих стадиях, то не следует забывать, что этот тип диабета тоже многолик в своих проявлениях. Одно дело - ювенильный диабет детей, и другое дело - латентный, вялотекущий диабет взрослых (LADA-диабет). Но и тот, и другой - это всего лишь разные формы СД1. Почему? Да потому что имеют место одни и те же истоки - аутоиммунный процесс. Да и вообще: "стремительность" диабета - это не показатель его типа. 1 тип может иметь латентный период. В некоторых случаях он может длиться и 10-15 лет. Не зря употребляют слово «манифестация», т.е. организм какое-то время терпел, а потом заорал во весь голос, что плохо ему... Собственная ПЖ может поддерживать нормальный уровень сахара в крови, если в рабочем состоянии осталось не менее 10% бета-клеток, а вот когда меньше 10% - всё, абзац, т.е. манифестация... Поэтому специалисты говорят, что не стОит связывать эту самую манифестацию с началом СД, с пережитым накануне стрессом или недавно перенесённой ангиной и т.п. Всё это может служить «катализатором», но не «пусковым механизмом» процесса.
  
-Готов подписаться под этими словами, за исключением одной посылки - 10%. Мне кажется, что все-таки надо говорить о 20%. Почему? Попытаюсь это объяснить на пальцах. ПЖ условно можно сравнить с маленьким заводом по производству инсулина. Ни одного его, конечно, но пока нас интересует только он. +Готов подписаться под этими словами, за исключением одной посылки - 10%. Мне кажется, что все-таки надо говорить о 20%. Почему? Попытаюсь это объяснить на пальцах. ПЖ условно можно сравнить с маленьким заводом по производству инсулина. Не одного его, конечно, но пока нас интересует только он. 
  
-Cреднесуточная потребность в инсулине взрослого человека составляет 40 единиц, в то время как "производственные мощности" ПЖ по производству инсулина составляют 200 единиц в сутки. Как видно "запас мощности" ПЖ в 5 раз превышает потребности. И если мощность этого "завода" будет падать, то дефицит инсулина будет ощущаться тогда, когда эти "мощности" упадут в 5 раз или будут составлять 20% от исходного. Вот тогда и начнут проявляться симптомы дефицита инсулина, т.е. симптомы сахарного диабета, обусловленного абсолютной недостаточностью инсулина, т.е. диабета 1-го типа. Вот именно с этой границы "завод" начнет сначала отпускать продукцию прямо с конвейера, а затем и этого не будет хватать. Но "падение мощности" может происходить с разной скоростью. Быстро при ювенильном диабете детей и подростков, и медленно (вялотекуще, латентно) при СД1 взрослых. К сожалению, многие (в том числе и врачи) этого не понимают и "лепят" не те типы диабета, которые есть. Путают... Путают один из вариантов (подтипов) СД2 и вариантами (подтипами) СД1. В частности, путают СД2 "б" с LADA диабетом, который является разновидностью СД1+Cреднесуточная потребность в инсулине взрослого человека составляет 40 единиц, в то время как "производственные мощности" ПЖ по производству инсулина составляют 200 единиц в сутки. Как видно, "запас мощности" ПЖ в 5 раз превышает потребности. И если мощность этого "завода" будет падать, то дефицит инсулина будет ощущаться тогда, когда эти "мощности" упадут в 5 раз или будут составлять 20% от исходного. Вот тогда и начнут проявляться симптомы дефицита инсулина, т.е. симптомы сахарного диабета, обусловленного абсолютной недостаточностью инсулина, т.е. диабета 1-го типа. Вот именно с этой границы "завод" начнет сначала отпускать продукцию прямо с конвейера, а затем и этого не будет хватать. Но "падение мощности" может происходить с разной скоростью. Быстро при ювенильном диабете детей и подростков и медленно (вялотекуще, латентно) при СД1 взрослых. К сожалению, многие (в том числе и врачи) этого не понимают и "лепят" не те типы диабета, которые есть. Путают... Путают один из вариантов (подтипов) СД2 с вариантами (подтипами) СД1. В частности, путают СД2 "б" с LADA-диабетом, который является разновидностью СД1.
  
 Можно рассуждать на эту тему и дальше. Но лучше оставить ее профессионалам-диабетологам и перейти к «физике» процессов, протекающих при СД1. Можно рассуждать на эту тему и дальше. Но лучше оставить ее профессионалам-диабетологам и перейти к «физике» процессов, протекающих при СД1.
  
 Клетку организма можно условно представить в виде маленькой печки, в которой горят дрова (глюкоза) с выделением необходимой энергии. Всю совокупность клеток я представляю в виде большой кочегарки. Для того, чтобы процесс горения проходил нормально, необходимо выполнить следующие условия: Клетку организма можно условно представить в виде маленькой печки, в которой горят дрова (глюкоза) с выделением необходимой энергии. Всю совокупность клеток я представляю в виде большой кочегарки. Для того, чтобы процесс горения проходил нормально, необходимо выполнить следующие условия:
-  - Около печек необходимо иметь постоянный запас дров. +  - около печек необходимо иметь постоянный запас дров 
-  - Необходимо иметь бригаду кочегаров, которые «подбрасывают» дрова  +  - необходимо иметь бригаду кочегаров, которые «подбрасывают» дрова  
-  - Необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые подносят эти дрова по мере их расходования.  +  - необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые подносят эти дрова по мере их расходования  
-  - Необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые занимаются «оприходыванием» (утилизацией) привозимых партий дров складывая их в поленницу или отвозя на склад.+  - необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые занимаются «оприходыванием» (утилизацией) привозимых партий дров, складывая их в поленницу или отвозя на склад.
  
-В организме здорового человека все эти бригады формирует поджелудочная железа (ПЖ), выделяя два своих гормона: инсулин и глюкагон. В задачу инсулина входит подбрасывание дров в печки (проникновения глюкозы в клетки организма) и оприходование привозимых дров (утилизация глюкозы, поступающей с пищей). В задачу глюкагона входит восполнение запасов дров, предназначенных для сжигания, по мере их расходования (восполнения израсходованной глюкозы). Проще говоря, задача инсулина - складировать дрова, а задача глюкагона - выдавать их со склада.+В организме здорового человека все эти бригады формирует поджелудочная железа (ПЖ), выделяя два своих гормона: инсулин и глюкагон. В задачу инсулина входит подбрасывание дров в печки (проникновение глюкозы в клетки организма) и оприходование привозимых дров (утилизация глюкозы, поступающей с пищей). В задачу глюкагона входит восполнение запасов дров, предназначенных для сжигания, по мере их расходования (восполнение израсходованной глюкозы). Проще говоря, задача инсулина -- складировать дрова, а задача глюкагона -- выдавать их со склада.
    
-Эти два гормона являются своими антиподами, иллюстрирующими действие известного закона единства и борьбы противоположности. Их действия создают баланс глюкозы в крови. Это наглядно можно представить в виде качелей, на одном плече которых «сидит» инсулин, а на другом – глюкагон. Если баланс этих гормонов соблюдается, то качели неподвижны ( уровень глюкозы в крови постоянен). Если баланс нарушен, то, естественно, качели качнутся в ту или иную сторону. Если уменьшится вес инсулина, то сахар (глюкоза) в крови увеличится и наоборот. Здоровая ПЖ постоянно отслеживает состояние этого баланса, вырабатывая тот или иной гормон и поддерживая тем самым нормальный уровень глюкозы в крови (неподвижность качелей или их колебание в заданных пределах). По сути дела мы имеем дело с работой системы автоматического управления (САУ) с отрицательной обратной связью. Таких систем – великое множество во всех областях жизни, науки и техники. От систем автоматической подстройки частоты радиоприемника до систем самонаведения головок ракет. И нет ничего удивительного в том, что Великий Конструктор (кто бы он ни был) применил эту систему и в нашем случае. Вся беда лишь в том, что он не показал нам точные чертежи этой системы.+Эти два гормона являются своими антиподами, иллюстрирующими действие известного закона единства и борьбы противоположностей. Их действия создают баланс глюкозы в крови. Это наглядно можно представить в виде качелей, на одном плече которых «сидит» инсулин, а на другом – глюкагон. Если баланс этих гормонов соблюдается, то качели неподвижны ( уровень глюкозы в крови постоянен). Если баланс нарушен, то, естественно, качели качнутся в ту или иную сторону. Если уменьшится вес инсулина, то сахар (глюкоза) в крови увеличится, и наоборот. Здоровая ПЖ постоянно отслеживает состояние этого баланса, вырабатывая тот или иной гормон и поддерживая тем самым нормальный уровень глюкозы в крови (неподвижность качелей или их колебание в заданных пределах). В сущности, мы имеем дело с работой системы автоматического управления (САУ) с отрицательной обратной связью. Таких систем – великое множество во всех областях жизни, науки и техники. От систем автоматической подстройки частоты радиоприемника до систем самонаведения боеголовок ракет. И нет ничего удивительного в том, что Великий Конструктор (кто бы он ни был) применил эту систему и в нашем случае. Вся беда лишь в том, что он не показал нам точные чертежи этой системы.
  
-Неподвижность качелей может быть нарушена под действием внешних факторов, например, после приема пищи, когда уровень сахара повышается естественным образом. Но ПЖ отреагирует на это выработкой дополнительного количества инсулина и приведением баланса в норму. Больная ПЖ неспособна поддерживать этот баланс, что и приводит к сахарному диабету, т.к., как правило, этот баланс нарушается по причине недостатка инсулина. Именно бета-клетки ПЖ, вырабатывающие инсулин, являются тем самым «слабым звеном», подверженным различного рода факторам, приводящим к их дисфункции. И именно этот фактор и приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Я не буду рассматривать причины, приводящие к разрушению этих клеток. Существуют различные теории этого процесса, описанные в специальной литературе. И я не ставлю перед собой задачи их пересказа. Да мне, по большому счету, безразлично, что стало причиной разрушения моих бета-клеток (сбой в иммунной системе, стресс, естественное старение и т.д.). Меня больше волнует вопрос: насколько далеко зашел этот процесс и можно ли его остановить или хотя бы «притормозить» и что делать для того, чтобы последствия этого процесса не сказались на мой организм. +Неподвижность качелей может быть нарушена под действием внешних факторов, например, после приема пищи, когда уровень сахара повышается естественным образом. Но ПЖ отреагирует на это выработкой дополнительного количества инсулина и приведением баланса в норму. Больная ПЖ неспособна поддерживать этот баланс, что и приводит к сахарному диабету, т.к., как правило, этот баланс нарушается по причине недостатка инсулина. Именно бета-клетки ПЖ, вырабатывающие инсулин, являются тем самым «слабым звеном», подверженным различного рода факторам, приводящим к их дисфункции. И именно этот фактор и приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Я не буду рассматривать причины, приводящие к разрушению этих клеток. Существуют различные теории этого процесса, описанные в специальной литературе. И я не ставлю перед собой задачи их пересказа. Да мне, по большому счету, безразлично, что стало причиной разрушения моих бета-клеток (сбой в иммунной системе, стресс, естественное старение и т.д.). Меня больше волнует вопрос: насколько далеко зашел этот процесс и можно ли его остановить или хотя бы «притормозить», и что делать для того, чтобы последствия этого процесса не сказались на моем организме. 
  
 Совершенно очевидно, что «дрова» поступают в организм с питанием. И также очевидно, что количество этих дров зависит как от объема их поступления (количества съедаемой пищи), так и от их качества (в одних дровах глюкозы больше, в других меньше). Соответственно задача ПЖ состоит в том, чтобы состав этих бригад был таким, чтобы обеспечить оптимальный режим работы кочегарки. Не больше, но и не меньше.  Совершенно очевидно, что «дрова» поступают в организм с питанием. И также очевидно, что количество этих дров зависит как от объема их поступления (количества съедаемой пищи), так и от их качества (в одних дровах глюкозы больше, в других меньше). Соответственно задача ПЖ состоит в том, чтобы состав этих бригад был таким, чтобы обеспечить оптимальный режим работы кочегарки. Не больше, но и не меньше. 
Строка 175: Строка 208:
 =====Какие процессы происходят в здоровом организме?===== =====Какие процессы происходят в здоровом организме?=====
  
-Во-первых, в крови здорового человека всегда есть глюкоза. Ее уровень находится в пределах 3.3 – 5.5 mmol/l. В крови также всегда есть инсулин, который обеспечивает проникновение дров в печки. По мере естественного сжигания количество глюкозы уменьшается и включается в работу глюкагон. Откуда он берет глюкозу? В первую очередь он берет глюкозу из сравнительно небольших кладовых печени, в которой она хранится в виде вещества под названием гликоген. По сути дела, это та же глюкоза, только в другом виде. Условно этот запас можно представить в виде небольшой поленницы, предназначенной для оперативного пополнения израсходованных дров. После истощения запасов печени глюкоза начинает вырабатываться из жира. Это уже большой дровяной склад. Сам по себе этот процесс получения глюкозы из жира можно сравнить с вредным производством. Расщепление жира приводит, наряду с образованием глюкозы, к образованию т.н. кетоновых веществ. Но в «штатном» режиме здоровый организм справляется с утилизацией этих веществ, которые, кстати, тоже являются ценным энергетическим субстратом. Главное, чтобы их количество совпадало с энергетическими потребностями организма. А вот когда их слишком много, то наступает т.н. кетоз с возможным переходом в кетоацидоз вплоть до диабетической комы как одним из осложнений сахарного диабета. +Во-первых, в крови здорового человека всегда есть глюкоза. Ее уровень находится в пределах 3.3 – 5.5 mmol/l. В крови также всегда есть инсулин, который обеспечивает проникновение дров в печки. По мере естественного сжигания количество глюкозы уменьшается и включается в работу глюкагон. Откуда он берет глюкозу? В первую очередь он берет глюкозу из сравнительно небольших кладовых печени, в которой она хранится в виде вещества под названием гликоген. По сути дела, это та же глюкоза, только в другом виде. Условно этот запас можно представить в виде небольшой поленницы, предназначенной для оперативного пополнения израсходованных дров. После истощения запасов печени глюкоза начинает вырабатываться из жира. Это уже большой дровяной склад. Сам по себе этот процесс получения глюкозы из жира можно сравнить с вредным производством. Расщепление жира приводит, наряду с образованием глюкозы, к образованию т.н. кетоновых веществ. Но в «штатном» режиме здоровый организм справляется с утилизацией этих веществ, которые, кстати, тоже являются ценным энергетическим субстратом. Главное, чтобы их количество совпадало с энергетическими потребностями организма. А вот когда их слишком много, то наступает т.н. кетоз с возможным переходом в кетоацидоз вплоть до диабетической комы как одного из осложнений сахарного диабета. 
  
-Соответственно, при поступлении в организм новой пищи (новой партии глюкозы), происходят процессы ее утилизации (восполнения израсходованных запасов). Сначала восполняются израсходованные резервы печени, затем оставшийся излишек превращается в жир. Т.е. идет постоянный и сбалансированный обмен веществ. Работает своеобразная система автоматического управления, о которой пойдет речь в [[глава2|следующей главе]]. +Соответственно, при поступлении в организм новой пищи (новой партии глюкозы) происходят процессы ее утилизации (восполнения израсходованных запасов). Сначала восполняются израсходованные резервы печени, затем оставшийся излишек превращается в жир. Т.е. идет постоянный и сбалансированный обмен веществ. Работает своеобразная система автоматического управления, о которой пойдет речь в [[глава2|следующей главе]]. 
  
-Что является управляющим сигналом для этой системы? Разумеется – уровень глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы является сигналом для выработки инсулина. Понижение – выработки глюкагона. +Что является управляющим сигналом для этой системы? Разумеется, уровень глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы является сигналом для выработки инсулина. Понижение -- выработки глюкагона. 
  
-Своеобразным «начальником» этого процесса выступает инсулин. Именно инсулин может заблокировать действие глюкагона, а не наоборот. И именно с таких позиций можно объяснить явления, происходящие при диабете. Например: почему после приема пищи наблюдается резкое повышение уровня сахара в крови. Да потому, что не хватает тех подсобных рабочих, которые должны убрать дрова, и они валяются где попало, забивая всю кочегарку. Или почему наступает гипогликемия? Потому что лишний инсулин блокирует действие глюкагона и последний не имеет возможности скомпенсировать падение сахара. Он бы и рад это сделать, да не может. Или почему после гипогликемии наступает подъем сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией? Потому что после завершения действия этого лишнего инсулина уже ничем не сдерживаемый глюкагон начинать свою работу. И величина этого подъема будет зависеть от величины и скорости предыдущего обвала сахара. Т.е. от степени того «испуга», который претерпел организм от падения сахара. Поэтому диабетики и думают над вопросом: «почему я на ночь колю и много инсулина, и мало инсулина, а утром все одно - высокий сахар?». Или: «почему после завтрака наступает гипогликемия, переходящая к обеду в гипергликемию?» И такими вопросами и им подобными заполнены все диа-сайты. Просто надо колоть ни много, ни мало, а ровно столько, сколько нужно. Но об этом чуть позже. +Своеобразным «начальником» этого процесса выступает инсулин. Именно инсулин может заблокировать действие глюкагона, а не наоборот. И именно с таких позиций можно объяснить явления, происходящие при диабете. Например: почему после приема пищи наблюдается резкое повышение уровня сахара в крови? Да потому, что не хватает тех подсобных рабочих, которые должны убрать дрова, и они валяются где попало, забивая всю кочегарку. Или почему наступает гипогликемия? Потому что лишний инсулин блокирует действие глюкагона и последний не имеет возможности скомпенсировать падение сахара. Он бы и рад это сделать, да не может. Или почему после гипогликемии наступает подъем сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией (ПГГ)? Потому что после завершения действия этого лишнего инсулина уже ничем не сдерживаемый глюкагон начинает свою работу. И величина этого подъема будет зависеть от величины и скорости предыдущего обвала сахара. Т.е. от степени того «испуга», который претерпел организм от падения сахара. Поэтому диабетики и думают над вопросом: «почему я на ночь колю и много инсулина, и мало инсулина, а утром все одно - высокий сахар?». Или: «почему после завтрака наступает гипогликемия, переходящая к обеду в гипергликемию?» И такими вопросами и им подобными заполнены все диа-сайты. Просто надо колоть ни много, ни мало, а ровно столько, сколько нужно. Но об этом чуть позже. 
  
 =====Что происходит в организме человека, больного сахарным диабетом?===== =====Что происходит в организме человека, больного сахарным диабетом?=====
  
-Итак, больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина и его не хватает. Но само понятие «не хватает» весьма относительно. Если не хватает, то сколько? Много? Мало? Поэтому условно такое состояние можно разделить по тяжести на три степени:+Итак, больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина, и его не хватает. Но само понятие «не хватает» весьма относительно. Если не хватает, то сколько? Много? Мало? Поэтому условно такое состояние можно разделить по тяжести на три степени:
  
 **Тяжелая** – когда своего инсулина нет вообще или есть в незначительном количестве **Тяжелая** – когда своего инсулина нет вообще или есть в незначительном количестве
Строка 193: Строка 226:
 **Слабая** – когда ПЖ вырабатывает инсулин, но его лишь немного не хватает.  **Слабая** – когда ПЖ вырабатывает инсулин, но его лишь немного не хватает. 
  
-В зависимости от степени тяжести диабет и проявляется по-разному. У людей с легкой степенью он может длиться годами, не проявляя себя, но приводя к медленным, но, тем не менее, пагубным последствиям. Такой диабет еще называют «поздно манифестирующим диабетом» и он, как правило, проявляется в возрасте 30-50 лет. У больных с тяжелой степенью он проявляется быстро и резко. Обычно такой диабет проявляется в более раннем возрасте. Диабет из легкой степени тяжести может переходить в тяжелую форму, если не принять меры по его компенсации. +В зависимости от степени тяжести диабет и проявляется по-разному. У людей с легкой степенью он может длиться годами, не проявляя себя, но приводя к медленным, но, тем не менее, пагубным последствиям. Такой диабет еще называют «поздно манифестирующим диабетом», и он, как правило, проявляется в возрасте 30-50 лет. У больных с тяжелой степенью он проявляется быстро и резко. Обычно такой диабет проявляется в более раннем возрасте. Диабет из легкой степени тяжести может переходить в тяжелую форму, если не принять меры по его компенсации. 
  
 === Рассмотрим, что происходит в организме при проявлении диабета в тяжелой форме. === === Рассмотрим, что происходит в организме при проявлении диабета в тяжелой форме. ===
  
-Отсутствие инсулина приводит к тому, что ПЖ не может сформировать даже дежурную смену кочегаров, не говоря уж о бригаде по утилизации принимаемой пищи. Это приводит к нарушению режима горения и постепенному погасанию печек. При этом организм этот процесс погасания «понимает» буквально: не хватает дров. И это приводит к процессу их восполнения, о котором мы говорили выше (из печени, а затем и из жира). В результате количество дров (глюкозы в крови) растет лавинообразно. Они не нужны, но их становится все больше и больше. Также лавинообразно происходит расщепление жиров с выделением большого количества кетоновых веществ. Организм уже не справляется с их утилизацией и выводом, и они отравляют его. Наступает ДКА (диабетический кетоацидоз) или в простонародье – диабетическая (гипергликемическая кома). И причина этой комы не в высоком сахаре как таковом. Эта кома является следствием отравления организма продуктами усиленного распада жиров.+Отсутствие инсулина приводит к тому, что ПЖ не может сформировать даже дежурную смену кочегаров, не говоря уж о бригаде по утилизации принимаемой пищи. Это приводит к нарушению режима горения и постепенному погасанию печек. При этом организм этот процесс погасания «понимает» буквально: не хватает дров. И это приводит к процессу их восполнения, о котором мы говорили выше (из печени, а затем и из жира). В результате количество дров (глюкозы в крови) растет лавинообразно. Они там (в крови) не нужны, но их становится все больше и больше. Также лавинообразно происходит расщепление жиров с выделением большого количества кетоновых веществ. Организм уже не справляется с их утилизацией и выводом, и они отравляют его. Наступает ДКА (диабетический кетоацидоз) или в простонародье – диабетическая (гипергликемическая) кома. И причина этой комы не в высоком сахаре как таковом. Эта кома является следствием отравления организма продуктами усиленного распада жиров.
  
-А что происходит в организме человека с **легкой** степенью диабета? Тут картина несколько другая. ПЖ все-таки справляется с укомплектованием дежурной смены. И процесс горения идет более-менее нормально. Но она не справляется с процессом утилизации вновь поступающей пищи. В результате вновь поступившая глюкоза не полностью утилизируется, что в свою очередь ведет к неуклонному, хотя и медленному, повышению уровня сахара в крови. В конце концов, этот уровень превысит т.н. почечный рубеж и станет появляться в моче. При этом следует отметить, что ПЖ «старается» и из всех сил пытается изготовить нужное количество инсулина. Т.е. работает на износ. И если такой диабет не выявить вовремя и не принять меры к его компенсации, то болезнь будет переходить во все более тяжелые формы. +А что происходит в организме человека с **легкой** степенью диабета? Тут картина несколько другая. ПЖ все-таки справляется с укомплектованием дежурной смены. И процесс горения идет более-менее нормально. Но она не справляется с процессом утилизации вновь поступающей пищи. В результате вновь поступившая глюкоза не полностью утилизируется, что в свою очередь ведет к неуклонному, хотя и медленному, повышению уровня сахара в крови. В конце концов, этот уровень превысит т.н. почечный рубеж и глюкоза станет появляться в моче. При этом следует отметить, что ПЖ «старается» и изо всех сил пытается изготовить нужное количество инсулина. Т.е. работает на износ. И если такой диабет не выявить вовремя и не принять меры к его компенсации, то болезнь будет переходить во все более тяжелые формы. 
  
-Чуть выше прозвучала фраза «больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина и его не хватает». Давайте немного поговорим об этом, поскольку именно тут кроется разница между типами диабета. Мы ее рассматривали выше, а теперь повторим с точки зрения "кочегарки"+Чуть выше прозвучала фраза «больная ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина и его не хватает». Давайте немного поговорим об этом, поскольку именно тут кроется разница между типами диабета. Мы ее рассматривали выше, а теперь повторим с точки зрения "кочегарки".
  
-Если ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина, это значит, что имеет место его недостаточность. Но ведь эта недостаточность может быть разной по своей сути. Ведь в той бригаде может просто не хватать людей, то имеет место количественная (абсолютная) недостаточность. А может быть и так, что количество людей нормальное, но часть из них лодыри, бездельники, с низкой квалификацией и т.д. Т.е. имеет место относительная недостаточность. Но может возникнуть ситуация, когда и людей хватает и их подготовка нормальная, но они все равно не могут выполнить свои задачи. Ну, к примеру, тогда, когда дверцы печек не открываются и персонал не может "забросить" в них дрова. Т.е. возникает т.н. инсулинорезистентность. Вот в чем принципиальная разница между СД1 и СД2. Но есть какая-то практическая разница в этих типах для владельца кочегарки? Думаю, что нет. Потому что и в том и в другом случае для обеспечения нормальной работы кочегарки он вынужден нанимать рабочих извне. И в том и в другом случае он будет инсулинозависим. Хотя, конечно, есть разница и в глубине и в темпах развития этой инсулинозависимости при разных типах диабета. При СД2 она возникает плавно в течение достаточно длительного времени и какое-то время человек не инсулинозависим и может даже не подозревать о наличии у него диабета. Но в большинстве случаев он им становится спустя годы. Но в третьем случае владельцу кочегарки не нужен дополнительный персона. Он обязан принять меры по ремонту самих печек.+Если ПЖ не в состоянии произвести необходимое количество инсулина, это значит, что имеет место его недостаточность. Но ведь эта недостаточность может быть разной по своей сути. Ведь в той бригаде может просто не хватать людей, то есть имеет место количественная (абсолютная) недостаточность. А может быть и так, что количество людей нормальное, но часть из них лодыри, бездельники, с низкой квалификацией и т.д. Т.е. имеет место относительная недостаточность. Но может возникнуть ситуация, когда и людей хватает, и их подготовка нормальная, но они все равно не могут выполнить свои задачи. Ну, к примеру, тогда, когда дверцы печек не открываются и персонал не может "забросить" в них дрова. Т.е. возникает т.н. инсулинорезистентность. Вот в чем принципиальная разница между СД1 и СД2. Но есть какая-то практическая разница в этих типах для владельца кочегарки? Думаю, что нет. Потому что и в том и в другом случае для обеспечения нормальной работы кочегарки он вынужден нанимать рабочих извне. И в том и в другом случае он будет инсулинозависим. Хотя, конечно, есть разница и в глубине, и в темпах развития этой инсулинозависимости при разных типах диабета. При СД2 она возникает плавно в течение достаточно длительного времени, и какое-то время человек не инсулинозависим и может даже не подозревать о наличии у него диабета. Но в большинстве случаев он им становится спустя годы. Но в третьем случае владельцу кочегарки не нужен дополнительный персона. Он обязан принять меры по ремонту самих печек.
  
-При рассмотрении вопросов, связанных с диабетом, невозможно обойти вниманием такое неприятное и опасное состояние, как гипогликемия. Состояние, связанное с понижением СК ниже допустимых норм. Состояние, с которым сталкивается практически любой диабетик. Опасность этого состояние заключается в том, что при понижении сахара ниже допустимых норм, организм лишается источников энергии. Тех самых дров, о которых велась речь выше. И в первую очередь питания лишается  центральная нервная система человека, включая мозг.+При рассмотрении вопросов, связанных с диабетом, невозможно обойти вниманием такое неприятное и опасное состояние, как гипогликемия. Состояние, связанное с понижением СК ниже допустимых норм. Состояние, с которым сталкивается практически любой диабетик. Опасность этого состояние заключается в том, что при понижении сахара ниже допустимых норм организм лишается источников энергии. Тех самых дров, о которых велась речь выше. И в первую очередь питания лишается  центральная нервная система человека, включая мозг.
  
-Но вернемся в кочегарку и рассмотрим некоторые варианты. Итак, привезли дрова (пищу). Хозяин кочегарки должен нанять N-е количество рабочих, чтобы разгрести эти дрова. Что будет, если он просчитается и наймет рабочих больше, чем надо? Это приведет к тому, что эти лишние рабочие после утилизации привезенных дров займутся утилизацией того постоянного количества дров, находящихся у печек. Ведь им нельзя сказать: «Ребята, отдохните, покурите пока не привезут новую партию» Они продолжат свою уже ненужную и опасную работу. Чем сдержать их «трудовой порыв»? Только срочным привозом дополнительной партии дров. Вот почему диабетики, не умеющие правильно рассчитывать дозы, вынуждены постоянно носить с собой эту дополнительную аварийную партию дров в виде кусков сахара, соков и т.д. Всего того, что может быстро скомпенсировать падающий СК. +Но вернемся в кочегарку и рассмотрим некоторые варианты. Итак, привезли дрова (пищу). Хозяин кочегарки должен нанять N-е количество рабочих, чтобы разгрести эти дрова. Что будет, если он просчитается и наймет рабочих больше, чем надо? Это приведет к тому, что эти лишние рабочие после утилизации привезенных дров займутся утилизацией того постоянного количества дров, находящихся у печек. Ведь им нельзя сказать: «Ребята, отдохните, покурите пока не привезут новую партию». Они продолжат свою уже ненужную и опасную работу. Чем сдержать их «трудовой порыв»? Только срочным привозом дополнительной партии дров. Вот почему диабетики, не умеющие правильно рассчитывать дозы, вынуждены постоянно носить с собой эту дополнительную аварийную партию дров в виде кусков сахара, соков и т.д. Всего того, что может быстро скомпенсировать падающий СК. 
  
 Но может быть и по-другому. К примеру дежурная бригада слишком велика. Практически, это тоже самое. И результат будет тем же.  Но может быть и по-другому. К примеру дежурная бригада слишком велика. Практически, это тоже самое. И результат будет тем же. 
Строка 213: Строка 246:
 Когда же наступает гипогликемия? Сложный вопрос, не имеющий однозначного ответа. Некоторые гипуют при 6 mmol/l, а некоторые не чувствуют и двух. Это зависит от уровня СК, к которому привык организм и индивидуальным особенностям самого организма. Этому вопросу очень много внимания отводится в форуме Диа-Клуба по адресу https://www.dia-club.ru Когда же наступает гипогликемия? Сложный вопрос, не имеющий однозначного ответа. Некоторые гипуют при 6 mmol/l, а некоторые не чувствуют и двух. Это зависит от уровня СК, к которому привык организм и индивидуальным особенностям самого организма. Этому вопросу очень много внимания отводится в форуме Диа-Клуба по адресу https://www.dia-club.ru
  
-Но на этом неприятности, связанные с гипогликемией не кончаются. Рассмотрим их. Предположим, что человек пережил гипогликемию или скомпенсировал ее. Что дальше? А дальше начнется рост сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией или эффектом Сомоджи. В чем его суть? Суть в том, что излишний инсулин блокирует действие своего антипода глюкагона и не дает ему возможности впрыснуть глюкозу в кровь и тем самым скомпенсировать надвигающуюся гипогликемию. Но глюкагон сделает свое дело, но сделает потом, когда отработает этот блокирующий излишек инсулина. И тогда этот глюкагон будет гнать глюкозу в кровь. Причем делать это неадекватно высоко. Уровень постгипогликемической гипергликемии будет зависеть от уровня того «испуга», который претерпел организм при гипогликемии. Т.е. от степени самой гипогликемии и скорости его нарастания. Или, в конечном итоге, от ошибки в определении компенсационной дозы. И это является основным бичом диабетиков, причиной скачков сахара и лабильного диабета.+Но на этом неприятности, связанные с гипогликемией, не кончаются. Рассмотрим их. Предположим, что человек пережил гипогликемию или скомпенсировал ее. Что дальше? А дальше начнется рост сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией, или эффект Сомоджи. В чем его суть? Суть в том, что излишний инсулин блокирует действие своего антипода глюкагона и не дает ему возможности впрыснуть глюкозу в кровь и тем самым скомпенсировать надвигающуюся гипогликемию. Глюкагон сделает свое дело, но сделает потом, когда отработает этот блокирующий излишек инсулина. И тогда этот глюкагон будет гнать глюкозу в кровь. Причем делать это неадекватно высоко. Уровень постгипогликемической гипергликемии будет зависеть от уровня того «испуга», который претерпел организм при гипогликемии. Т.е. от степени самой гипогликемии и скорости ее нарастания. Или, в конечном итоге, от ошибки в определении компенсационной дозы. И это является основным бичом диабетиков, причиной скачков сахара и лабильного диабета.
  
-На постгипогликемическую гипергликемию можно взглянуть и иначе, как на некую «аварийную схему защиты», в работе которой принимает участие не только глюкагон, но и другие контринсулярные гормоны. Схематично это выглядит так:+На постгипогликемическую гипергликемию можно взглянуть и иначе -- как на некую «аварийную схему защиты», в работе которой принимает участие не только глюкагон, но и другие контринсулярные гормоны. Схематично это выглядит так.
  
-Первыми на место «аварии» прибывают два гормона гормоны надпочечников - кортизол ("гормон страха") и адреналин. Именно они запускают защитную контринсулярную реакцию. Именно их воздействие диабетик ощущает в виде чувства беспокойства, страха, «тремора», потливости и т.д. Именно под их воздействием в кровь впрыскивается глюкоза из запасов гликогена печени. И лишь потом к ним присоединяется глюкагон. И это продолжается до тех пор, пока  уровень кортизола в крови не упадет. Высокий СК может держаться долго (до суток) и он трудно сбивается инсулином. Возникает ощущение, что дозы инсулина «как вода».  +>Первыми на место «аварии» прибывают два гормона: гормоны надпочечников -- кортизол ("гормон страха") и адреналин. Именно они запускают защитную контринсулярную реакцию. Именно их воздействие диабетик ощущает в виде чувства беспокойства, страха, «тремора», потливости и т.д. Именно под их воздействием в кровь впрыскивается глюкоза из запасов гликогена печени. И лишь потом к ним присоединяется глюкагон. И это продолжается до тех пор, пока  уровень кортизола в крови не упадет. Высокий СК может держаться долго (до суток) и он трудно сбивается инсулином. Возникает ощущение, что дозы инсулина действуют «как вода».  
-Надо сказать, что при длительном стаже декомпенсированного диабета эта «схема защиты» начинает утрачивать свои функции и человек становится беззащитным от гипогликемии...+Надо сказать, что при длительном стаже декомпенсированного диабета эта «схема защиты» начинает утрачивать свои функции и человек становится беззащитным перед гипогликемией...
  
 ---- ----
-=====Критерии диагностики и контроля сахарного диабета=====+=====Критерии контроля и компенсации сахарного диабета=====
  
-Говоря выше о критериях диагностики сахарного диабета мы говорили лишь о уровнях концентрации глюкозы в крови. Почему именно уровень гликемии является критерием диагностики сахарного диабета? Ведь дефицит инсулина, как будет понятно ниже, влияет не только на углеводный обмен, но и на белковый и жировой тоже. +Говоря выше о критериях диагностики сахарного диабета, мы говорили лишь о уровнях концентрации глюкозы в крови. Почему именно уровень гликемии является критерием диагностики сахарного диабета? Ведь дефицит инсулина, как будет понятно ниже, влияет не только на углеводный обмен, но и на белковый и жировой тоже. 
  
-Глюкоза, как параметр углеводного обмена, является наиболее активным стимулятором секреции инсулина, по сравнению со свободными жирными кислотами (параметры жирового обмена) или аминокислотами (параметры белкового обмена). В результате, гипергликемия ярко свидетельствует о существенном нарушении секреции или действии инсулина. Быстрая утилизация глюкозы из крови клетками инсулинзависимых тканей (см.ниже) обеспечивается исключительно инсулином. В связи с этим повышение сахара крови или, другими словами, нарушение углеводного обмена, указывает на инсулиновую недостаточность и с этой точки зрения является определяющими для диагностики диабета. Вместе с тем, нарушение обмена жиров или обмена белков могут наблюдаться и без инсулиновой недостаточности. Следовательно, нарушение этих видов обмена веществ, не обязательно является признаком сахарного диабета. Отсюда их нарушение не может служить таким же надежным показателем диабета, как глюкоза крови. Это и объясняет, почему гипергликемия является «главным клиническим проявлением диабета», а инсулиновая недостаточность, которая характеризует сахарный диабет, проявляется «прежде всего» нарушением углеводного обмена.+Глюкоза, как параметр углеводного обмена, является наиболее активным стимулятором секреции инсулина по сравнению со свободными жирными кислотами (параметры жирового обмена) или аминокислотами (параметры белкового обмена). В результате гипергликемия ярко свидетельствует о существенном нарушении секреции или действии инсулина. Быстрая утилизация глюкозы из крови клетками инсулинозависимых тканей (см.ниже) обеспечивается исключительно инсулином. В связи с этим повышение сахара крови или, другими словами, нарушение углеводного обмена указывает на инсулиновую недостаточность и с этой точки зрения является определяющими для диагностики диабета. Вместе с тем, нарушение обмена жиров или обмена белков могут наблюдаться и без инсулиновой недостаточности. Следовательно, нарушение этих видов обмена веществ не обязательно является признаком сахарного диабета. Поэтому их нарушение не может служить таким же надежным показателем диабета, как глюкоза крови. Это и объясняет, почему гипергликемия является «главным клиническим проявлением диабета», а инсулиновая недостаточность, которая характеризует сахарный диабет, проявляется прежде всего нарушением углеводного обмена.
  
 Глюкоза крови во многих отношениях очень удобный параметр контроля сахарного диабета в клинической практике: Глюкоза крови во многих отношениях очень удобный параметр контроля сахарного диабета в клинической практике:
-  - Метод определения сахара крови дешев и прост, а потому общедоступен. Более того, после изобретения глюкометров, исследование гликемии превратилось в рутинный метод контроля качества лечения диабета в домашних условиях. +  - метод определения сахара крови дешев и прост, а потому общедоступен. Более того, после изобретения глюкометров исследование гликемии превратилось в рутинный метод контроля качества лечения диабета в домашних условиях; 
-  - Скорость изменения сахара крови сопоставима со скоростью биологического действия инсулина. Это позволяет, не проводя сложного и дорогостоящего измерения инсулина в крови, ориентироваться в адекватности назначенной инсулинотерапии или другой «сахароснижающей» терапии. +  - скорость изменения сахара крови сопоставима со скоростью биологического действия инсулина. Это позволяет, не проводя сложного и дорогостоящего измерения инсулина в крови, ориентироваться в адекватности назначенной инсулинотерапии или другой «сахароснижающей» терапии; 
-  - После того, как была открыта инсулинорезистентность, уровень наличия собственного (эндогенного) инсулина уже не может служить адекватным критерием эффективности заместительной терапии. Следовательно, только лишь результат биологического действия инсулина может рассматриваться как критерий эффективности терапии, направленной на коррекцию инсулиновой недостаточности. Глюкоза крови и в этом отношении устраивает диабетологов, поскольку является самым доступным для исследования параметром углеводного обмена, который регулирует инсулин.+  - после того как была открыта инсулинорезистентность, уровень наличия собственного (эндогенного) инсулина уже не может служить адекватным критерием эффективности заместительной терапии. Следовательно, только лишь результат биологического действия инсулина может рассматриваться как критерий эффективности терапии, направленной на коррекцию инсулиновой недостаточности. Глюкоза крови и в этом отношении устраивает диабетологов, поскольку является самым доступным для исследования параметром углеводного обмена, который регулирует инсулин.
  
 ---- ----
  
-Вместе с тем, существуют и другие параметры, кроме гликемии, которые могут использоваться как критерий диагностики диабета и качества его лечения. Это так называемый *гликированный гемоглобин* (HbA1c), представляющий собой устойчивое, необратимое соединение гемоглобина и глюкозы. Но так как уровень НbА1с находится в прямой зависимости от уровня глюкозы крови, то благодаря этому свойству он и отражает состояние углеводного обмена в организме. +Вместе с тем существуют и другие параметры, кроме гликемии, которые могут использоваться как критерий диагностики диабета и качества его лечения. Это так называемый **гликированный гемоглобин** (HbA1c), представляющий собой устойчивое, необратимое соединение гемоглобина и глюкозы. Но так как уровень НbА1с находится в прямой зависимости от уровня глюкозы крови, то благодаря этому свойству он и отражает состояние углеводного обмена в организме. 
  
-Преимущество этого параметра по сравнению с уровнем гликемии заключается в том, что по нему можно получить представление о состоянии углеводного обмена за длительный период (за 3 месяца). Почему за три ? Потому, что это среднее время жизни молекул гемоглобина.+Преимущество этого параметра по сравнению с уровнем гликемии заключается в том, что по нему можно получить представление о состоянии углеводного обмена за длительный период (за 3 месяца). Почему за три? Потому что это среднее время жизни молекул гемоглобина.
  
-Говоря техническим языком, это своего рода «постоянная составляющая пульсирующего напряжения» Более того, существуют специальные таблицы, отражающие связь между этим параметром и «средним сахаром», на котором жил организм эти 3 месяца. Знание этого параметра и динамики его изменения важно знать при компенсации сахарного диабета на фоне уже имеющихся его осложнений. К примеру, диабетической ретинопатии+Говоря техническим языком, это своего рода «постоянная составляющая пульсирующего напряжения». Более того, существуют специальные таблицы, отражающие связь между этим параметром и «средним сахаром», на котором жил организм эти 3 месяца. Значение этого параметра и динамики его изменения важно знать при компенсации сахарного диабета на фоне уже имеющихся его осложнений. К примеру, диабетической ретинопатии.
  
-Исходя из физической сути анализа на гликированный гемоглобин (ГГ) и его связи со средним сахаром можно сделать логический вывод о том, что хорошим этот анализ может быть лишь при определенных условиях. Посудите сами: если это своего рода «постоянная составляющая пульсируюшего напряжения» (перепадов СК), то сравнительно небольшое значение этого «среднего сахара» может быть и при больших перепадах СК от очень низких до очень высоких значений. А такие перепады отнюдь не являются показателем хорошей компенсации. Другие словами: хороший результат анализа на ГГ только тогда хорош, когда он формируется на ровных сахарах. И лишь тогда его можно считать объективным показателем хорошей компенсации+Исходя из физической сути анализа на гликированный гемоглобин (ГГ) и его связи со средним сахаром можно сделать логический вывод о том, что "хорошим" этот анализ может быть лишь при определенных условиях. Посудите сами: если это своего рода «постоянная составляющая пульсируюшего напряжения» (перепадов СК), то сравнительно небольшое значение этого «среднего сахара» может быть и при больших перепадах СК от очень низких до очень высоких значений. А такие перепады отнюдь не являются показателем хорошей компенсации. Другие словами: хороший результат анализа на ГГ только тогда хорош, когда он формируется на ровных сахарах. И лишь тогда его можно считать объективным показателем хорошей компенсации.
  
 Итак, уровень гликемии является основным диагностическим критерием сахарного диабета, причем любого типа. Но ведь важно знать, с каким типом сахарного диабета имеет дело врач и его пациент. СД1 или СД2? Это важно знать для назначения правильного и адекватного лечения.  Итак, уровень гликемии является основным диагностическим критерием сахарного диабета, причем любого типа. Но ведь важно знать, с каким типом сахарного диабета имеет дело врач и его пациент. СД1 или СД2? Это важно знать для назначения правильного и адекватного лечения. 
Строка 249: Строка 282:
 Как было сказано выше, разница между двумя этими типами заключается в самой сущности инсулиновой недостаточности. Абсолютная или относительная? Анализом, позволяющим дать ответ на этот вопрос, является анализ на С-пептид.  Как было сказано выше, разница между двумя этими типами заключается в самой сущности инсулиновой недостаточности. Абсолютная или относительная? Анализом, позволяющим дать ответ на этот вопрос, является анализ на С-пептид. 
  
-В молекуле проинсулина между альфа- и бета-цепями находится фрагмент, состоящий из 31 аминокислотного остатка. Это так называемый соединительный пептид или C-пептид. При синтезе молекулы инсулина в бета-клетках поджелудочной железы С-пептид вырезается пептидазами и вместе с инсулином попадает в кровоток. В отличие от инсулина С-пептид биологически неактивен. Важным является то обстоятельство, что С-пептид и инсулин выделяются в пропорциональных  количествах, поэтому определение уровня С-пептида позволяет оценить секрецию инсулина. Измерение С-пептида имеет несколько преимуществ по сравнению с определением самого инсулина. Период полураспада С-пептида в кровообращении больше, чем инсулина, поэтому уровень С-пептида является более стабильным параметром, чем концентрация инсулина. При иммунологическом анализе С-пептид не дает перекреста с инсулином, благодаря чему измерение С-пептида позволяет оценить секрецию инсулина даже на фоне приема экзогенного инсулина, что важно при обследовании больных сахарным диабетом. +В молекуле проинсулина между альфа- и бета-цепями находится фрагмент, состоящий из 31 аминокислотного остатка. Это так называемый соединительный пептид, или C-пептид. При синтезе молекулы инсулина в бета-клетках поджелудочной железы С-пептид вырезается пептидазами и вместе с инсулином попадает в кровоток. В отличие от инсулина, С-пептид биологически неактивен. Важным является то обстоятельство, что С-пептид и инсулин выделяются в пропорциональных  количествах, поэтому определение уровня С-пептида позволяет оценить секрецию инсулина. Измерение С-пептида имеет несколько преимуществ по сравнению с определением самого инсулина. Период полураспада С-пептида в кровообращении больше, чем инсулина, поэтому уровень С-пептида является более стабильным параметром, чем концентрация инсулина. При иммунологическом анализе С-пептид не дает перекреста с инсулином, благодаря чему измерение С-пептида позволяет оценить секрецию инсулина даже на фоне приема экзогенного инсулина, что важно при обследовании больных сахарным диабетом. 
  
-Кстати, этот С-пептид играет в поджелудочной железе важную роль. До отщепления С-пептида инсулин не активен. Это позволяет поджелудочной железе образовывать запасы инсулина в виде прогормона (проинсулина). Т.е. в приведенном выше примере о мини-заводе по производству инсулина, этот пептид позволяет создать на этом заводе «склад готовой продукции» (те самые 200 готовых к работе единиц инсулина), что позволяет «потребителям» получать инсулин со склада, а не ждать, когда он будет произведен. +Кстати, этот С-пептид играет в поджелудочной железе важную роль. До отщепления С-пептида инсулин не активен. Это позволяет поджелудочной железе образовывать запасы инсулина в виде прогормона (проинсулина). Т.е., в приведенном выше примере о мини-заводе по производству инсулина этот пептид позволяет создать на этом заводе «склад готовой продукции» (те самые 200 готовых к работе единиц инсулина), что позволяет «потребителям» получать инсулин со склада, а не ждать, когда он будет произведен. 
  
 Кроме того бытует мнение, что этот С-пептид является не просто "отходом" производства инсулина, но и элементом, тормозящим развитие осложнений сахарного диабета. Кроме того бытует мнение, что этот С-пептид является не просто "отходом" производства инсулина, но и элементом, тормозящим развитие осложнений сахарного диабета.
Строка 257: Строка 290:
 Этим анализом можно определить природу инсулиновой недостаточности и причислить диагностированный по гликемии диабет к конкретному типу (СД1 или СД2). Этим анализом можно определить природу инсулиновой недостаточности и причислить диагностированный по гликемии диабет к конкретному типу (СД1 или СД2).
  
-Следующим этапом становится этап аутоимунности диабета. Для этого надо либо подтвердить, либо опровергнуть аутоиммунный характер СД1, т.е. выявить или не выявить с помощью соответствующих анализов наличие антител к инсулину, бета-клеткам и GAD. Хотя, если честно, то лично меня эти анализы не интересуют. Какая мне разница, что стало причиной моей абсолютной инсулиновой недостаточности? Тем более, что в арсенале современной медицины нет средств для устранения этих причин. Да и сами эти причины далеко не исследованы во всей их «красе». Мне важен лишь факт наличия этой недостаточности для того, чтобы начать заместительную инсулинотерапию для компенсации этой недостаточности. Потом, по достижении нормогликемии на основе точной инсулинотерапии, возможно, найдется время поразмышлять о таинствах диабета. Хотя, вряд ли... Меня больше интересует вопрос достижения заданных критериев компенсации самого диабета, а не изыски по поводу причин его возникновения.+Следующим этапом становится этап аутоиммунности диабета. Для этого надо либо подтвердить, либо опровергнуть аутоиммунный характер СД1, т.е. выявить или не выявить с помощью соответствующих анализов наличие антител к инсулину, бета-клеткам и GAD. Хотя, если честно, то лично меня эти анализы не интересуют. Какая мне разница, что стало причиной моей абсолютной инсулиновой недостаточности? Тем более, что в арсенале современной медицины нет средств для устранения этих причин. Да и сами эти причины далеко не исследованы во всей их «красе». Мне важен лишь факт наличия этой недостаточности для того, чтобы начать заместительную инсулинотерапию для компенсации этой недостаточности. Потом, по достижении нормогликемии на основе точной инсулинотерапии, возможно, найдется время поразмышлять о таинствах диабета. Хотя, вряд ли... Меня больше интересует вопрос достижения заданных критериев компенсации самого диабета, а не изыски по поводу причин его возникновения.
  
-Немного об инсулинах. Эта тема достаточно хорошо освещается практически во всех пособиях по диабету и нет смысла повторяться. Инсулины бывают разными по технологии производства, по своим характеристикам и т.д. Характеристики инсулинов наиболее известных производителей можно посмотреть на их сайтах. Говоря об инсулинах, следует иметь в виду, что они, строго говоря, не являются лекарством, поскольку ничего не лечат. Это лишь аналог того гормона, который должен вырабатываться в организме.+Немного об инсулинах. Эта тема достаточно хорошо освещается практически во всех пособиях по диабету, и нет смысла повторяться. Инсулины бывают разными по технологии производства, по своим характеристикам и т.д. Характеристики инсулинов наиболее известных производителей можно посмотреть на их сайтах. Говоря об инсулинах, следует иметь в виду, что они, строго говоря, не являются лекарством, поскольку ничего не лечат. Это лишь аналог того гормона, который должен вырабатываться в организме.
  
-Говоря о лечении диабета следует понимать, что речь идет не о лечении как таковом, а о КОМПЕНСАЦИИ диабета. Т.е. введении точного количества инсулина, обеспечивающего решение необходимых задач. И если компенсация точна, то человек будет практически здоров даже при наличии диабета. И именно это вкладывается в суть известного девиза «Диабет не болезнь, а образ жизни». Я лишь добавляю: *"Инсулин не болезнь и не образ жизни. Диабет, это брак по расчету"* Это ошибка в расчете доз инсулина. Это сбой САУ, приводящий к нарушению автоматики впрыска необходимого количества инсулина. Это вынужденных переход на ручной режим работы САУ, требующий точности.+Говоря о лечении диабета, следует понимать, что речь идет не о лечении как таковом, а о КОМПЕНСАЦИИ диабета. Т.е. введении точного количества инсулина, обеспечивающего решение необходимых задач. И если компенсация точна, то человек будет практически здоров даже при наличии диабета. И именно это вкладывается в суть известного девиза «Диабет не болезнь, а образ жизни». Я лишь добавляю: **"Инсулин не болезнь и не образ жизни. Диабет - это брак по расчету"** Это ошибка в расчете доз инсулина. Это сбой САУ, приводящий к нарушению автоматики впрыска необходимого количества инсулина. Это вынужденный переход на ручной режим работы САУ, требующий точности.
  
 =====Критерии компенсации===== =====Критерии компенсации=====
  
-Раз уж мы говорим о компенсации сахарного диабета, то мы не можем не сказать о критериях этой компенсации, т.е. цели, к которой должны стремиться и о параметрах этой цели. Все они сведены в таблицы:+Раз уж мы говорим о компенсации сахарного диабета, то мы не можем не сказать о критериях этой компенсации, т.е. цели, к которой должны стремиться, и о параметрах этой цели. Все они сведены в таблицы:
  
-{{ :krit-sd1.jpg?600 |Критерии компенсации СД1}}+{{anchor:table1:Таблица1:}}
  
-{{ :krit-sd2.jpg?600 |Критерии компенсации СД2}}+|  Критерии компенсации СД первого типа  |||| 
 +^  Показатель       ^  Здоровые    ^  Адекватный контроль  ^  Неадекватный контроль  ^ 
 +|                   |  Глюкоза ммоль/л                                     ||| 
 +|  Натощак/до еды   |  4.0--5.0    |  5.1--6.5             |  > 6.5                  | 
 +|  После еды (пик)  |  4.0--7.5    |  7.6--9.9             |  > 9.0                  | 
 +|  Перед сном       |  4.0--5.5    |  6.0--7.5             |  > 7.5                  | 
 +|  HbA1c            |  < 6.1       |  6.2--7.5             |  > 7.5                  | 
 + 
 +|  Критерии компенсации СД второго типа  |||| 
 +^  Показатель       ^  Низкий риск  ^  Риск макроангиопатии  ^  Риск микроангиопатии  ^ 
 +|  HbA1c            |  < 6.5       |  > 6.5                  |  > 7.5                  | 
 +^ Глюкоза плазмы венозной крови                                                        ^^^^ 
 +| Натощак/перед едой                                                                   |||| 
 +|  ммоль/л          |  < 6.1       |  > 6.1                  |  > 7.0                  | 
 +|  мг/дл            |  < 110       |  > 110                  |  > 126                  | 
 +^ Глюкоза капилярной крови (самоконтроль)                                              ^^^^ 
 +| Натощак/перед едой                                                                   |||| 
 +|  ммоль/л          |  < 5.5       |  > 5.5                  |  > 6.1                  | 
 +|  мг/дл            |  < 100       |  > 100                  |  > 110                  | 
 +| После еды/пик                                                                        |||| 
 +|  ммоль/л          |  < 7.5       |  > 7.5                  |  > 9.0                  | 
 +|  мг/дл            |  < 135       |  > 135                  |  > 160                  |
  
 Компенсация диабета достигается путем решения двух задач:  Компенсация диабета достигается путем решения двух задач: 
  
-  - определение адекватной величины компенсационной дозы.+  - определение адекватной величины компенсационной дозы;
   - выдерживание нужного режима ее ввода с тем, чтобы график действия инсулина максимально совпадал с графиком роста СК.   - выдерживание нужного режима ее ввода с тем, чтобы график действия инсулина максимально совпадал с графиком роста СК.
  
Строка 279: Строка 333:
  
   * принятая пища во всем ее многообразии   * принятая пища во всем ее многообразии
-  * группа внешних факторов (физические и эмоциональные нагрузки, погода, общее состояние организма и т.д. и т.п. +  * группа внешних факторов (физические и эмоциональные нагрузки, погода, общее состояние организма, и т.д. и т.п.) 
  
 Все это будет рассмотрено ниже. Все это будет рассмотрено ниже.
Строка 285: Строка 339:
 Хочется упомянуть вот о чем. Во многих учебниках и пособиях по диабету, в программах школ диабета и т.д. говорится, что только углеводы влияют на СК. Это не так. Кроме углеводов, и другие биологические соединения, поступающие в наш организм с пищей, влияют на регуляцию синтеза и выделения в кровеносное русло инсулина. Это относится и к белковым, и к жировым компонентам пищи. Более подробно об этом мы поговорим во [[глава2|2-й главе]]. Хочется упомянуть вот о чем. Во многих учебниках и пособиях по диабету, в программах школ диабета и т.д. говорится, что только углеводы влияют на СК. Это не так. Кроме углеводов, и другие биологические соединения, поступающие в наш организм с пищей, влияют на регуляцию синтеза и выделения в кровеносное русло инсулина. Это относится и к белковым, и к жировым компонентам пищи. Более подробно об этом мы поговорим во [[глава2|2-й главе]].
  
-Из всего сказанного выше можно сделать простой вывод: если не хватает своего инсулина, то его надо где-то взять. Или попросту говоря – нанять рабочих на стороне. В этом случае эти наемные рабочие будут выполнять работу, которую должен был бы делать собственный инсулин, если бы он был.+Из всего сказанного выше можно сделать простой вывод: если не хватает своего инсулина, то его надо где-то взять. Или, попросту говоря, нанять рабочих на стороне. В этом случае эти наемные рабочие будут выполнять работу, которую должен был бы делать собственный инсулин, если бы он был.
  
-Но это только кажущаяся простота. Дело в том, что количество этих наемных рабочих должно быть очень точным и появляться они должны только в нужное время. Если их количество будет чрезмерно большим, то после того как они оприходуют привезенные дрова, они возьмутся за дрова, лежащие у печек и предназначенные для сжигания. В этом случае может наступить уменьшения уровня глюкозы ниже допустимого уровня, что в свою очередь приведет к гипогликемической коме, т.е. состоянию организма, при котором он испытывает недостаток глюкозы в крови. А поскольку первым потребителем глюкозы является головной мозг и центральная нервная система, то гипогликемия может нарастать быстро, с потерей сознания и т.д. Первейшей причиной гипогликемии как раз и является передозировка инсулина. Об этом мы уже говорили выше.+Но это только кажущаяся простота. Дело в том, что количество этих наемных рабочих должно быть очень точным, и появляться они должны только в нужное время. Если их количество будет чрезмерно большим, то после того как они оприходуют привезенные дрова, они возьмутся за дрова, лежащие у печек и предназначенные для сжигания. В этом случае может наступить уменьшение уровня глюкозы ниже допустимого уровня, что в свою очередь приведет к гипогликемической коме, т.е. к состоянию организма, при котором он испытывает недостаток глюкозы в крови. А поскольку первым потребителем глюкозы является головной мозг и центральная нервная система, то гипогликемия может нарастать быстро, с потерей сознания и т.д. Первейшей причиной гипогликемии как раз и является передозировка инсулина. Об этом мы уже говорили выше.
  
-Если количество наемных рабочих будет недостаточно, то они просто не оприходуют все дрова. Неубранные дрова будут валяться по всей кочегарке (организму) загораживая проходы (кровяные сосуды). В конце концов, это станет причиной последствий диабета, описание которых можно с содроганием прочитать в литературе и на диа-сайтах. +Если количество наемных рабочих будет недостаточно, то они просто не оприходуют все дрова. Неубранные дрова будут валяться по всей кочегарке (организму), загораживая проходы (кровяные сосуды). В конце концов, это станет причиной последствий диабета, описание которых можно с содроганием прочитать в литературе и на диа-сайтах. 
  
 Если эта бригада появится слишком рано (укол инсулина перед едой сделан слишком рано), то от «безделья» она набросится на дрова, лежащие у печек. Опять же наступит гипогликемия. Если слишком поздно (мал интервал между уколом и приемом пищи), то какое-то время человек будет жить с большим уровнем сахара в крови, что тоже не очень хорошо.  Если эта бригада появится слишком рано (укол инсулина перед едой сделан слишком рано), то от «безделья» она набросится на дрова, лежащие у печек. Опять же наступит гипогликемия. Если слишком поздно (мал интервал между уколом и приемом пищи), то какое-то время человек будет жить с большим уровнем сахара в крови, что тоже не очень хорошо. 
  
-Другими словами, чем точнее компенсационная доза инсулина и чем точнее по времени она введена, чем точнее профиль введенной дозы инсулина совпадает с профилем изменения концентрации глюкозы в крови от съеденной пищи, тем ближе организм больного человека похож на организм здорового. Вот в общих чертах, в чем суть компенсации диабета. Если диабет будет скомпенсирован точно и всегда, то диабетик ничем не будет отличаться от здорового человека. +Другими словами, чем точнее компенсационная доза инсулина и чем точнее по времени она введена, чем точнее профиль введенной дозы инсулина совпадает с профилем изменения концентрации глюкозы в крови от съеденной пищи, тем больше организм больного человека похож на организм здорового. Вот, в общих чертах, суть компенсации диабета. Если диабет будет скомпенсирован точно и всегда, то диабетик ничем не будет отличаться от здорового человека. 
  
 Из сказанного выше может сложиться впечатление, что все просто. Действительно: считай себе, колись и все будет нормально. В принципе, так оно и есть. Но вот просчитать все точно не так просто. И именно методике точного расчета компенсационных доз инсулина и посвящена эта книга, а более подробно об этом пойдет речь в [[глава3|3-й главе]]. Другими словами, речь пойдет о точном формировании той самой бригады наемных рабочих, которые заняты утилизацией привозимых дров. Но не следует забывать и о дежурной смене кочегаров, которая также должна быть, причем также в необходимом количестве. Не больше, но и не меньше. Из сказанного выше может сложиться впечатление, что все просто. Действительно: считай себе, колись и все будет нормально. В принципе, так оно и есть. Но вот просчитать все точно не так просто. И именно методике точного расчета компенсационных доз инсулина и посвящена эта книга, а более подробно об этом пойдет речь в [[глава3|3-й главе]]. Другими словами, речь пойдет о точном формировании той самой бригады наемных рабочих, которые заняты утилизацией привозимых дров. Но не следует забывать и о дежурной смене кочегаров, которая также должна быть, причем также в необходимом количестве. Не больше, но и не меньше.
  
-Роль формирования такой дежурной смены в больном организме берет на себя длинный инсулин. Его действие растянуто во времени и именно он создает тот «фон» инсулина, который обеспечивает подбрасывание дров в печки. Его задача одна – поддерживать горение печек в перерывах между поступление дров. Поддерживать так, чтобы «температура» (уровень глюкозы в крови) поддерживался на каком-то постоянном уровне. Оптимальную дозу этого инсулина мы будет подбирать в [[глава3|3-й главе]].+Роль формирования такой дежурной смены в больном организме берет на себя "длинный" инсулин. Его действие растянуто во времени, и именно он создает тот «фон» инсулина, который обеспечивает подбрасывание дров в печки. Его задача одна – поддерживать горение печек в перерывах между поступление дров. Поддерживать так, чтобы «температура» (уровень глюкозы в крови) держалась на каком-то постоянном уровне. Оптимальную дозу этого инсулина мы будет подбирать в [[глава3|3-й главе]].
  
 ===О марках инсулина и компенсационных дозах.=== ===О марках инсулина и компенсационных дозах.===
  
-Существуют разные марки инсулинов со своими характеристиками. Условно их можно разделить на «длинные», «простые короткие» и «ультракороткие». Примером первых является Хумулин N, Протафан, Лантус, Левемир, Туджео, вторых – Хумулин R,Актрапид, третьих – Хумалог, Новорапид, Апидра. Часть из них является полной химической копией человеческого инсулина, продуктом генной инженерии. Часть - искусственно созданными аналогами с намеренно измененными свойствами. Каждый из них имеет свою продолжительность действия, назначение, достоинства и недостатки, дополненным различными добавками с целью придания им определенных свойств. Наша задача – максимально освободиться от недостатков и также максимально использовать их преимущество. В программе это реализовано путем программной оптимизации инсулинового профиля. Об этом мы тоже поговорим ниже. +Существуют разные марки инсулинов со своими характеристиками. Условно их можно разделить на «длинные», «простые короткие» и «ультракороткие». Примером первых является Хумулин N, Протафан, Лантус, Левемир, Туджео, вторых – Хумулин R, Актрапид, третьих – Хумалог, Новорапид, Апидра. Часть из них является полной химической копией человеческого инсулина, продуктом генной инженерии. Часть - искусственно созданными аналогами с намеренно измененными свойствами. Каждый из них имеет свою продолжительность действия, назначение, достоинства и недостатки, и дополнен различными добавками с целью придания им определенных свойств. Наша задача – максимально освободиться от недостатков и также максимально использовать их преимущества. В программе это реализовано путем программной оптимизации инсулинового профиля. Об этом мы тоже поговорим ниже. 
  
 Разная пища влияет на сахар в крови по-разному. Не только количественно, но и по времени. К примеру, пища, богатая белками и жирами, повышает сахар медленно в отличие от пищи, богатой углеводами. Да и сами углеводы могут быть разными. И это тоже надо учитывать. Следовательно, мы не сможем обойти вниманием такие понятия, как **"гликемический индекс"** (ГИ) и **"гликемическая нагрузка"** (ГН) и их влияние на компенсацию СД и их роль в инсулинотерапии. Разная пища влияет на сахар в крови по-разному. Не только количественно, но и по времени. К примеру, пища, богатая белками и жирами, повышает сахар медленно в отличие от пищи, богатой углеводами. Да и сами углеводы могут быть разными. И это тоже надо учитывать. Следовательно, мы не сможем обойти вниманием такие понятия, как **"гликемический индекс"** (ГИ) и **"гликемическая нагрузка"** (ГН) и их влияние на компенсацию СД и их роль в инсулинотерапии.
  
-Говоря о практической инсулинотерапии в обычных жизненных ситуациях мы не сможем обойти вниманием и т.н "теорию танцплощадки" и т.н. "отсроченную компенсацию".+Говоря о практической инсулинотерапии в обычных жизненных ситуациях, мы не сможем обойти вниманием и т.н "теорию танцплощадки" и т.н. "отсроченную компенсацию".
  
 Когда обсудим и учтем все эти факторы, мы придем к **общей формуле компенсации** и обсудим ее. К той формуле, которая ляжет в основу наших компьютерных программ. Когда обсудим и учтем все эти факторы, мы придем к **общей формуле компенсации** и обсудим ее. К той формуле, которая ляжет в основу наших компьютерных программ.
Строка 311: Строка 365:
 ===О зависимости больного от компьютера.=== ===О зависимости больного от компьютера.===
  
-У Вас может сложиться впечатление о том, что я таскаю с собой ПК и прежде, чем сесть за стол (не важно где) я судорожно ищу розетку. Так недолго при скомпенсированном диабете дойти до маразма. К счастью все гораздо проще, а с появлением смартфонов стало не только просто, но и даже интересно.+У Вас может сложиться впечатление, что я таскаю с собой ПК, и прежде чем сесть за стол (не важно где), я судорожно ищу розетку. Так недолго при скомпенсированном диабете дойти до маразма. К счастью, все гораздо проще, а с появлением смартфонов стало не только просто, но и даже интересно.
  
 Во-первых, после регулярного использования программы появляются достаточные навыки определения доз на глаз. Но это уже не опыт, основанный на методе проб и ошибок, а приобретение опыта в ходе нормального процесса. И вы привыкаете не к каким-то (зачастую ложным) данным, а к точным.  Во-первых, после регулярного использования программы появляются достаточные навыки определения доз на глаз. Но это уже не опыт, основанный на методе проб и ошибок, а приобретение опыта в ходе нормального процесса. И вы привыкаете не к каким-то (зачастую ложным) данным, а к точным. 
  
-Во-вторых, организм с устойчиво скомпенсированным диабетом уже позволяет и определенные «вольности». Просто надо довести его до такого состояния, при котором он не имеет права голоса и права диктовать свои условия. +Во-вторых, организм с устойчиво скомпенсированным диабетом уже позволяет и определенные «вольности». Просто надо довести его (диабет) до такого состояния, при котором он не имеет права голоса и права диктовать свои условия. 
  
 В-третьих, современные программы позволяют сделать расчеты и в "полевых условиях". В-третьих, современные программы позволяют сделать расчеты и в "полевых условиях".
  
-По сути дело мы имеем дело не только с инструментом расчета компенсационной дозы, но и со своеобразным тренажером. Тренажером, позволяющим "набить глаз" и набить его не на каких-то случайно угаданных дозах, а на систематически правильных расчетах. Т.е. приобрести то, что называется "глаз - алмаз".+По сути, дело мы имеем дело не только с инструментом расчета компенсационной дозы, но и со своеобразным тренажером. Тренажером, позволяющим "набить глаз", и набить его не на каких-то случайно угаданных дозах, а на систематически правильных расчетах. Т.е. приобрести то, что называется "глаз - алмаз".
  
-Для того чтобы процесс компенсации Вашего диабета проходил более быстро и эффективно, вам понадобится глюкометр для определения сахара. Впрочем, глюкометр имеется у всякого уважающего себя диабетика вне зависимости от того, как он считает свои дозы. А у некоторых, особо изысканных, их аж несколько! +Для того чтобы процесс компенсации вашего диабета проходил более быстро и эффективно, вам понадобится глюкометр для определения сахара. Впрочем, глюкометр имеется у всякого уважающего себя диабетика вне зависимости от того, как он считает свои дозы. А у некоторых, особо изысканных, их аж несколько! 
  
 Могу лишь сказать, что при использовании данной методики компенсация диабета наступает быстро и в дальнейшем замеры сахара в крови можно делать все реже и реже.Причем, замеры превращаются в источник системного анализа, а не лихорадочный и бесполезный перевод тест-полосок.   Могу лишь сказать, что при использовании данной методики компенсация диабета наступает быстро и в дальнейшем замеры сахара в крови можно делать все реже и реже.Причем, замеры превращаются в источник системного анализа, а не лихорадочный и бесполезный перевод тест-полосок.  
Строка 327: Строка 381:
 Для реализации этой методики вам понадобятся домашние весы для того, чтобы взвешивать продукты, которые вы желаете съесть. Впрочем, если у вас "глаз-алмаз", то можно обойтись и без них. Но в этом случае - пеняйте на себя. Для того чтобы точно подсчитать, необходимы точные исходные данные. Компьютеру, по большому счету, все равно. Что введете, то и получите. Он подсчитает точно. Ну а точность исходных данных - ваши проблемы. Ради объективности следует сказать, что при пользовании программой человек довольно быстро научится оценивать количество «на глазок» с достаточной точностью. Но на начальном периоде точность в определении количества той или иной пищи должна быть высокой. Чем выше точность, тем быстрее вы достигнете стабильно скомпенсированного диабета. Ну а дальше – в зависимости от обстоятельств.\\ Для реализации этой методики вам понадобятся домашние весы для того, чтобы взвешивать продукты, которые вы желаете съесть. Впрочем, если у вас "глаз-алмаз", то можно обойтись и без них. Но в этом случае - пеняйте на себя. Для того чтобы точно подсчитать, необходимы точные исходные данные. Компьютеру, по большому счету, все равно. Что введете, то и получите. Он подсчитает точно. Ну а точность исходных данных - ваши проблемы. Ради объективности следует сказать, что при пользовании программой человек довольно быстро научится оценивать количество «на глазок» с достаточной точностью. Но на начальном периоде точность в определении количества той или иной пищи должна быть высокой. Чем выше точность, тем быстрее вы достигнете стабильно скомпенсированного диабета. Ну а дальше – в зависимости от обстоятельств.\\
  
-Методика в равной степени подходит и тем, кто рассчитывает дозу инсулина под питание, и тем, кто рассчитывает питание под дозу (т.н. называемая "традиционная инсулинотерапия"). Такая инсулинотерапия есть, хотя уже безнадежно устарела. Разница в том, что в первом случае набираются продукты и их количества, получая дозу. Во втором – набираются продукты и путем установки разных количеств продуктов, подбирается доза, равная вводимой. При этом возникает возможность перебора не только количества продуктов, но и самого их набора (замена одних на других), т.к. сам расчет выполняется мгновенно.+Методика в равной степени подходит и тем, кто рассчитывает дозу инсулина под питание, и тем, кто рассчитывает питание под дозу (т.н. называемая "традиционная инсулинотерапия"). Такая инсулинотерапия практикуется, хотя уже безнадежно устарела. Разница в том, что в первом случае набираются продукты и их количество, получая дозу. Во втором – набираются продукты, и путем установки разного количества продуктов подбирается доза, равная вводимой. При этом возникает возможность перевыбора не только количества продуктов, но и самого их набора (замена одних на другие), т.к. сам расчет выполняется мгновенно.
  
 ===О влиянии индивидуальных особенностей организма.=== ===О влиянии индивидуальных особенностей организма.===
  
-Диабету, как и любви, все возрасты покорны. Но возраст, уклад жизни, привычки и т.д., безусловно, влияют и на компенсационные процессы. Согласитесь, есть разница в том, что после обеда человек улегся на диван с интересной книжкой или отправился разгружать вагон с углем. Есть разница и в том, что ему предстоит: свидание с любимой девушкой (парнем) или со злым кредитором. В первом случае на процесс усвоения глюкозы влияет степень физическим нагрузок, во втором – эмоциональных. Один и тот же кусок хлеба, съеденный утром, в обед и вечером, может потребовать разное количество инсулина. И т.д. Естественно, все это надо учитывать. Как уже говорилось выше, подобная корректировка предусмотрена в программах. Но особенности своего организма каждый должен знать сам. Это невозможно предусмотреть со стороны.+Диабету, как и любви, все возрасты покорны. Но возраст, уклад жизни, привычки и т.д., безусловно, влияют и на компенсационные процессы. Согласитесь, есть разница в том, что после обеда человек улегся на диван с интересной книжкой или отправился разгружать вагон с углем. Есть разница и в том, что ему предстоит: свидание с любимой девушкой (парнем) или со злым кредитором. В первом случае на процесс усвоения глюкозы влияет степень физических нагрузок, во втором – эмоциональных. Один и тот же кусок хлеба, съеденный утром, в обед и вечером, может потребовать разное количество инсулина. И так далее. Естественно, все это надо учитывать. Как уже говорилось выше, подобная корректировка предусмотрена в программах. Но особенности своего организма каждый должен знать сам. Это невозможно предусмотреть со стороны.
  
 ===О так называемом «психологическом барьере»=== ===О так называемом «психологическом барьере»===
  
-Через который проходят в той или иной степени все пользователи. Суть его в том, что дозы, рассчитанные с помощью программы, как правило, существенно отличаются от доз, рассчитанных на глаз. Особенно в начале. У меня тоже так было. Условно говоря, садишься за стол и прикидываешь на глаз: должно быть 8 единиц инсулина. А программа «говорит»: коли 12! Или наоборот: прикидываешь 6, а программа рекомендует только 4. Что делать? Кому верить? Себе или «железяке»? Я так мучился довольно долго. Ошибался, естественно, пока не сдался «железяке». Сказал: «Черт с тобой, железяка хренова!» И все встало на свои места. Заметьте, это «мучился» автор программы и человек, который немного соображает в компьютерах. И все равно - психологический барьер был! Причем этот барьер характерен и для начинающих и для «опытных» диабетиков. Для последних – особенно. Они никак не могут смириться с мыслью, что ошибались много лет. И у них слишком много своеобразного высокомерия и понтов, чтобы признать это. Несмотря на вполне очевидные последствия некомпенсированного диабета. «Молодые» диабетики тоже подвержены этому барьеру, но по другой причине. Проучившись в школах диабета, они думают, что могут точно считать дозы и им «море по колено». Лучше всего этот барьер переходят «середняки». У них уже достаточно опыта, чтобы понять сложность этих расчетов и, в то же время, их необходимость. И они стоят перед чертой, за которой возврата нет. В лучшем случае - инвалидность. Только ради Бога, не подумайте, что я имею что-то против школ диабета. На безрыбье и рак – рыба. Или за неимением гербовой, пишут на простой. И школу диабета надо "обязательно" пройти всем диабетикам. Хотя бы ради того, чтобы ясно представлять суть этого заболевания и путей его преодоления. +Через него проходят, в той или иной степени, все пользователи. Суть его в том, что дозы, рассчитанные с помощью программы, как правило, существенно отличаются от доз, рассчитанных на глаз. Особенно в начале. У меня тоже так было. Условно говоря, садишься за стол и прикидываешь на глаз: должно быть 8 единиц инсулина. А программа «говорит»: коли 12! Или наоборот: прикидываешь 6, а программа рекомендует только 4. Что делать? Кому верить? Себе или «железяке»? Я так мучился довольно долго. Ошибался, естественно, пока не сдался «железяке». Сказал: «Черт с тобой, железяка хренова!» И все встало на свои места. Заметьте, это «мучился» автор программы и человек, который немного соображает в компьютерах. И все равно - психологический барьер был! Причем этот барьер характерен и для начинающих, и для «опытных» диабетиков. Для последних – особенно. Они никак не могут смириться с мыслью, что ошибались много лет. И у них слишком много своеобразного высокомерия и понтов, чтобы признать это. Несмотря на вполне очевидные последствия некомпенсированного диабета. «Молодые» диабетики тоже подвержены этому барьеру, но по другой причине. Проучившись в школах диабета, они думают, что могут точно считать дозы и им «море по колено». Лучше всего этот барьер переходят «середняки». У них уже достаточно опыта, чтобы понять сложность этих расчетов и, в то же время, их необходимость. И они стоят перед чертой, за которой возврата нет. В лучшем случае - инвалидность. Только, ради Бога, не подумайте, что я имею что-то против школ диабета. На безрыбье и рак – рыба. Или : за неимением гербовой пишут на простой. И школу диабета надо "обязательно" пройти всем диабетикам. Хотя бы ради того, чтобы ясно представлять суть этого заболевания и пути его преодоления. 
  
-<note tip>Итак, основная идея методики заключается в быстром и точном программном расчете компенсационных доз инсулина для нормального (статического) режима и введение поправок, учитывающих влияние внешних факторов. Первая часть решается алгоритмами программы на основе характеристик продуктов, их количества и индивидуальных компенсационных коэффициентов, определенных в статическом режиме. Вторая часть задачи решается на основе наблюдений за своей болезнью и определению поправок компенсационных коэффициентов, которые вводятся в программу.</note>+<note tip>Итак, основная идея методики заключается в быстром и точном программном расчете компенсационных доз инсулина для нормального (статического) режима и введение поправок, учитывающих влияние внешних факторов. Первая часть решается алгоритмами программы на основе характеристик продуктов, их количества и индивидуальных компенсационных коэффициентов, определенных в статическом режиме. Вторая часть задачи решается на основе наблюдений за своей болезнью и определения поправок компенсационных коэффициентов, которые вводятся в программу.</note>
  
 Методика является инструментом точной интенсивной инсулинотерапии (ТИИТ) и способствует достижению принятых критериев компенсации диабета. Методика является инструментом точной интенсивной инсулинотерапии (ТИИТ) и способствует достижению принятых критериев компенсации диабета.
  
-Надо сказать, что в разных источниках публикуются разные критерии контроля сахарного диабета 1-го типа. Более того, есть разные взгляды на этот вопрос и в разных диабетических ассоциациях. В американской, к примеру. Цифры немного отличаются, но это и не столь важно. Лично для себя я установил следующий критерий компенсации своего диабета: чем ближе к показателям здорового человека, тем лучше. Достижение и постоянное соответствие уровня гликемии здоровому человеку является устранением диабета де факто при наличии его де юро. Хотя следует сказать, что реально этого, при современных средствах и методах инсулинотерапии и контроля, достичь **невозможно**. Но максимально приблизиться к этой цели реально и эта реальность достигается на основе точной инсулинотерапии, грамотности самого больного и постоянного труда.+Надо сказать, что в разных источниках публикуются разные критерии контроля сахарного диабета 1-го типа. Более того, есть разные взгляды на этот вопрос и в разных диабетических ассоциациях. В американской, к примеру, цифры немного отличаются, но это и не столь важно. Лично для себя я установил следующий критерий компенсации своего диабета: чем ближе к показателям здорового человека, тем лучше. Достижение и постоянное соответствие уровня гликемии уровню здорового человека является устранением диабета де-факто при наличии его де-юре. Хотя следует сказать, что реально этого, при современных средствах и методах инсулинотерапии и контроля, достичь **невозможно**. Но максимально приблизиться к этой цели реально, и эта реальность достигается на основе точной инсулинотерапии, грамотности самого больного и постоянного труда. А сами эти цели приведены в следующих таблицах: 
 + 
 +{{anchor:table2:Таблица2:}} 
 + 
 +^  Показатель       ^  Здоровые    ^  Адекватный контроль  ^  Неадекватный контроль  ^ 
 +|                   |  Глюкоза ммоль/л                                     ||| 
 +|  Натощак/до еды   |  4.0--5.0    |  5.1--6.5             |  > 6.5                  | 
 +|  После еды (пик)  |  4.0--7.5    |  7.6--9.9             |  > 9.0                  | 
 +|  Перед сном       |  4.0--5.5    |  6.0--7.5             |  > 7.5                  | 
 +|  HbA1c            |  < 6.1       |  6.2--7.5             |  > 7.5                  | 
 + 
 +^  Риск сердечно сосудистых осложнений   ^^^^^^ 
 +|  Показатели ммоль/л (мг%)  |  Целевые значения  ||  Низкий           |  Умеренный  |  Высокий  | 
 +|  Общий холестерин  |  < 4.4\\ (< 175)  ||  < 4.8\\ (< 185)  |  4.8--6.0\\  (185--230)  |  > 6.0\\ (> 230)  | 
 +|  ЛПНП холестерин  |  < 2.5\\ (< 100)  ||  < 3.0\\ (< 115)  |  3.0--4.0\\  (115--150)  |  > 4.0\\ (> 155)  | 
 +|  ЛПВП холестерин  |  Муж\\ > 1.0\\ (> 35)  |  Жен\\ > 1.2\\ (> 46)  |  > 1.2\\ (> 46)  |  1.0--1.2\\  (35--46)  |  < 1.0\\ (< 35)  | 
 +|  Триглицериды  |  < 1.7\\ (< 150)  ||  < 1.7\\ (< 150)  |  1.7--2.2\\  (150--200)  |  > 2.2\\ (> 200)  | 
 + 
 +|            ^  Низкий риск ангиопатии  ^  Умеренный риск ангиопатии  ^  Высокий риск ангиопатии  ^ 
 +|  Уровень АД (мм рт.ст.)  |  < 130/80  |   130--140/80--85           |  > 140/80                 |
  
-Но при этом я не являюсь сторонником излишнего фанатизма и стремления отдельных диабетиков быть "святее самого папы Римского". В конце концов, жизнь есть жизнь и она состоит не из одного диабета, каким бы сахарным он ни был. И я не понимаю стремление отдельных диабетиков всеми фибрами души и тела достичь значений ГГ=5-5.5%. Да и не верю, если честно, в безнаказанность подобных "достижений". Не понимаю и предпочитаю его держать где-то в районе верхнего предела нормы, но зато без всяких "фибр".   +Но при этом я не являюсь сторонником излишнего фанатизма и стремления отдельных диабетиков быть "святее самого папы Римского". В конце концов, жизнь есть жизнь, и она состоит не из одного диабета, каким бы сахарным он ни был. И я не понимаю стремления отдельных диабетиков всеми фибрами души и тела достичь значений ГГ=5-5.5%. Да и не верю, если честно, в "безнаказанность" подобных "достижений", задумываясь над вопросом: "А стоит ли игра свеч?". Особенно, если эти "свечи" достигаются каторжным трудом и тотальным самоограничением.  Не понимаю и предпочитаю его держать где-то в районе верхнего предела нормы, но зато без всяких "фибр" и на фоне нормальной жизни, в которой диабет - далеко не главное.   
  
-Прежде, чем приступить к более детальному рассмотрению этого инструмента ТИИТ, необходимо вкратце ознакомиться с биофизикой процессов, происходящих при сахарном диабете. Этому посвящена [[глава2|следующая глава]], в которой мы рассмотрим три основных вида обмена (углеводный, белковый и жировой) и роль инсулина в них.+Прежде чем приступить к более детальному рассмотрению этого инструмента ТИИТ, необходимо вкратце ознакомиться с биофизикой процессов, происходящих при сахарном диабете. Этому посвящена [[глава2|следующая глава]], в которой мы рассмотрим три основных вида обмена (углеводный, белковый и жировой) и роль инсулина в них.
  
глава1.txt · Последнее изменение: 2018/07/30 08:53 — admin

Инструменты страницы

Если не указано иное, содержимое этой вики предоставляется на условиях следующей лицензии: CC Attribution-Share Alike 4.0 International
CC Attribution-Share Alike 4.0 International Donate Powered by PHP Valid HTML5 Valid CSS Driven by DokuWiki