Различия

Показаны различия между двумя версиями страницы.

--- глава1 [2018/07/18 20:35]
admin [Критерии компенсации]
+++ глава1 [2018/07/30 08:53] (текущий)
admin
@@ Строка 1: / Строка 1: @@
-=====Сахарный диабет в моем представлении=====
+======Сахарный диабет в моем представлении======
 **«Cахарный диабет»** - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих эффектов.
@@ Строка 7: / Строка 7: @@
 Вместе с тем, есть признаки, по которым диагностируется сахарный диабет вне зависимости от его типа. Эти диагностические признаки приведены в таблице:
-{{ :diagn-sd.jpg?600 |Диагностические признаки диабета}}
+^  ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ\\ ВОЗ, (1999--20013)  ^^^
+|   Время определения               |     Концентрация глюкозы в ммоль/л               ||
+| :::                               |  цельная капилярная кровь  |  венозная плазма    |
+^                                 **НОРМА**                                            ^^^
+|  Натощак                          |  < 5.6                      |  < 6.1             |
+|  **и** через 2 часа после ОТГТ    |  < 7.8                      |  < 7.8             |
+^                        **Сахарный диабет**                                          ^^^
+|  Натощак                          |  ≥ 6.1                      |  ≥ 7.0            |
+|  или через 2 часа после ОТГТ      |  ≥ 11.1                     |  ≥ 11.1           |
+|  или случайное определение        |  ≥ 11.1                     |  ≥ 11.1           |
+^          **Нарушение толерантности к глюкозе**                                      ^^^
+|  Натощак (если определяется)      |  < 6.1                      |  < 7.0            |
+|  и через 2 часа после ОТГТ        |  ≥ 7.8 и < 11.1             |  ≥ 7.8 и < 11.1   |
+^          **Нарушенная гликемия натощак**                                         ^^^
+|  Натощак **и**                    |  ≥ 5.6 и < 6.1              |  ≥ 6.1 и < 7.0    |
+|  и через 2 часа после ОТГТ (если определяется)  |  < 7.8        |  < 7.8            |
+^          **Норма у беременных**                                                 ^^^
+|  Натощак                          |                             |  < 5.1            |
+|  **и** через 1 час после ОТГТ     |                             |  < 10.0           |
+|  **и** через 2 часа после ОТГТ    |                             |  < 8.5            |
+^          **Гестационный сахарный диабет**                                       ^^^
+|  Натощак                      |                             |  ≥ 5.1 и < 7.0    |
+|  или через 1 час после ОТГТ   |                             |  ≥ 10.0           |
+|  или через 2 часа после ОТГТ  |                             |  ≥ 8.5 и < 11.1   |
 Проще говоря, о диабете можно говорить, если есть:
-<note tip>Симптомы диабета + повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.</note>
+<note tip>Симптомы диабета вместе с повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.</note>
 <note tip>Концентрация глюкозы натощак в плазме крови более 7,0 ммоль/л или в цельной крови выше 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приема пищи прошло не менее 8 часов.</note>
@@ Строка 20: / Строка 43: @@
 <note>Нормальной считают концентрацию глюкозы в плазме натощак ниже 6,1 ммоль/л.
-Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концентрации глюкозы в плазме натощак на уровне 6,1-7,0 ммоль/л. Предварительный диагноз сахарного диабета устанавливают при концентрации глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л. Диагноз диабета необходимо подтвердить
+Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концентрации глюкозы в плазме натощак на уровне 6,1-7,0 ммоль/л. Предварительный диагноз сахарного диабета устанавливают при концентрации глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л. Диагноз диабета необходимо подтвердить.
 </note>
@@ Строка 33: / Строка 56: @@
 **Во-первых**, типов диабета больше, чем два, и разделение диабета лишь на два типа сродни разделению автомобилей лишь на грузовые и легковые. И даже в одном типе диабете могут быть совершенно разные, принципиально разные подтипы.
-{{ :тип-диабета.jpg?600 |типы диабета}}
+//Специфические типы СД://\\
+^ Генетические дефекты функции β-клеток ^^
+| MODY-1 диабет\\ MODY-2 диабет\\ MODY-3 диабет\\ Очень редкие виды MODY\\ (MODY-4,5,6,7,8,9,10,11,12,13) | Транзиторный неонатальный СД\\ Перманентный неонатальный СД\\ Мутация митохондриальной ДНК\\ Другие |
+^ Генетические дефекты действия инсулина ^^
+| Инсулинорезистентность типа А\\ Лепречаунизм | Синдром Рабсона-Мендельхолла\\ Липоатрофический СД\\ Другие |
+^ Заболевая экзокринной части поджелудочной железы ^^
+| Панкреатит\\ Травма/панкреатэктомия\\ Опухоли\\ Муковисцидоз | Гомохроматоз\\ Фиброкалькулезная панкреатопатия\\ Другие |
+^ Эндокринопатии  ^^
+| Акромегалия\\ Синдром Кушинга\\ Глюкоганома\\ Феохромоцитома | Гипертиреоз\\ Соматостатинома\\ Альдостерома\\ Другие |
+^ СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами ^^
+| Никотиновая кислота\\ Глюкокортикоиды\\ Тиреоидные гормоны\\ α-адреномиметики\\ β-адреномиметики\\ β-адреноблокаторы\\ Тиазиды | Диазоксид\\ Дилантин\\ Пентамидин\\ Вакор\\ α-интерферон\\ Другие (в т. ч. лечение ВИЧ, посттрансплатационный СД) |
 **Во-вторых**, под СД1 зачастую понимается лишь диабет, при котором гибель бета-клеток вызывается аутоиммунным процессом. Но еще не доказано, что аутоиммунный процесс является **единственной** причиной гибели бета-клеток или их дисфункции.  Поэтому СД1 можно рассматривать как одну из форм инсулинозависимого диабета. Причем не самую распространенную. Более того, есть подтип СД1, при котором вообще нет признаков аутоиммунных процессов, но есть явно выраженная дисфункция бета-клеток по непонятной причине. Такой подтип СД1 называется идиопатическим, и он официально является подтипом СД1. А некоторые "келдыши" умудряются к лику СД1 причислять лишь детский (ювенильный) диабет, считая только его "истинным".
@@ Строка 73: / Строка 106: @@
 =====СД2=====
-<note tip>Этот тип диабета характеризуется **относительной (качественной) недостаточностью** инсулина
+<note tip>Этот тип диабета характеризуется **относительной (качественной) недостаточностью** инсулина.
 </note>
 Под относительной недостаточностью принято считать качественную недостаточность гормона, когда собственный инсулин присутствует в достаточном количестве (а иногда и в избытке), но в силу определенных обстоятельств он не в полной мере выполняет свои функции. Это может происходить в случаях, когда клетки тканей теряют чувствительность к инсулину или сам инсулин «неполноценен» вследствие нарушений его секреции. Основными дефектами в секреции инсулина являются: нарушения ранней фазы секреции инсулина в ответ на введение глюкозы; отсутствие возврата к базальному уровню между приемами пищи; нарушения пульсового характера секреции инсулина, а также гиперпроинсулинемия.
@@ Строка 121: / Строка 154: @@
 Проявление признаков сахарного диабета обусловлено наличием гипергликемии и связанным с ней явлением «глюкозотоксичности», которая приводит к дальнейшему снижению функции бета-клеток поджелудочной железы и к снижению чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей и печени. Т.е. усиливаются первопричины возникновения самого диабета по какому бы сценарию он ни возникал.
-Желающие могут ознакомиться с некоторыми аспектами патогенеза СД2 в источнике под номером 13 в перечне [[литература|использованной литературы]]. Ну а мы пойдем дальше.
+Желающие могут ознакомиться с некоторыми аспектами патогенеза СД2 в источнике под номером 13 в перечне [[литература#lit13|использованной литературы]]. Ну а мы пойдем дальше.
 ----
@@ Строка 127: / Строка 160: @@
 =====Стадии развития диабета=====
-Все типы сахарного диабета проходят одни и те же стадии своего развития: преддиабет – инсулинонезависимый диабет- инсулинопотребный диабет (инсулинотерапия для контроля) - инсулинозависимый диабет (инсулинотерапия для выживания). Это иллюстрируется на таблице 1.2.
+Все типы сахарного диабета проходят одни и те же стадии своего развития: преддиабет -- инсулинонезависимый диабет- инсулинопотребный диабет (инсулинотерапия для контроля) - инсулинозависимый диабет (инсулинотерапия для выживания). Это иллюстрируется на таблице 1.2.
 Еще одной разницей между типами и подтипами сахарного диабета служит время прохождения этих стадий. К примеру, для детского (ювенильного) сахарного диабета 1-го типа стадия инсулинонезависмого диабета практически незаметна и диабет сразу при манифестации уже вошел в стадию инсулинзависимого. В случае LADA-диабета эта стадия может длиться долго, до нескольких лет. При СД2 она еще дольше и может иметь продолжительность, измеряемую многими годами. Более того, при таком диабете путем соблюдения определенных мер (диета и физические нагрузки) можно остановиться на стадии преддиабета, не входя в "зону" собственно диабета.
@@ Строка 165: / Строка 198: @@
   - необходимо иметь бригаду подсобных рабочих, которые занимаются «оприходыванием» (утилизацией) привозимых партий дров, складывая их в поленницу или отвозя на склад.
-В организме здорового человека все эти бригады формирует поджелудочная железа (ПЖ), выделяя два своих гормона: инсулин и глюкагон. В задачу инсулина входит подбрасывание дров в печки (проникновение глюкозы в клетки организма) и оприходование привозимых дров (утилизация глюкозы, поступающей с пищей). В задачу глюкагона входит восполнение запасов дров, предназначенных для сжигания, по мере их расходования (восполнение израсходованной глюкозы). Проще говоря, задача инсулина - складировать дрова, а задача глюкагона - выдавать их со склада.
+В организме здорового человека все эти бригады формирует поджелудочная железа (ПЖ), выделяя два своих гормона: инсулин и глюкагон. В задачу инсулина входит подбрасывание дров в печки (проникновение глюкозы в клетки организма) и оприходование привозимых дров (утилизация глюкозы, поступающей с пищей). В задачу глюкагона входит восполнение запасов дров, предназначенных для сжигания, по мере их расходования (восполнение израсходованной глюкозы). Проще говоря, задача инсулина -- складировать дрова, а задача глюкагона -- выдавать их со склада.
 Эти два гормона являются своими антиподами, иллюстрирующими действие известного закона единства и борьбы противоположностей. Их действия создают баланс глюкозы в крови. Это наглядно можно представить в виде качелей, на одном плече которых «сидит» инсулин, а на другом – глюкагон. Если баланс этих гормонов соблюдается, то качели неподвижны ( уровень глюкозы в крови постоянен). Если баланс нарушен, то, естественно, качели качнутся в ту или иную сторону. Если уменьшится вес инсулина, то сахар (глюкоза) в крови увеличится, и наоборот. Здоровая ПЖ постоянно отслеживает состояние этого баланса, вырабатывая тот или иной гормон и поддерживая тем самым нормальный уровень глюкозы в крови (неподвижность качелей или их колебание в заданных пределах). В сущности, мы имеем дело с работой системы автоматического управления (САУ) с отрицательной обратной связью. Таких систем – великое множество во всех областях жизни, науки и техники. От систем автоматической подстройки частоты радиоприемника до систем самонаведения боеголовок ракет. И нет ничего удивительного в том, что Великий Конструктор (кто бы он ни был) применил эту систему и в нашем случае. Вся беда лишь в том, что он не показал нам точные чертежи этой системы.
@@ Строка 179: / Строка 212: @@
 Соответственно, при поступлении в организм новой пищи (новой партии глюкозы) происходят процессы ее утилизации (восполнения израсходованных запасов). Сначала восполняются израсходованные резервы печени, затем оставшийся излишек превращается в жир. Т.е. идет постоянный и сбалансированный обмен веществ. Работает своеобразная система автоматического управления, о которой пойдет речь в [[глава2|следующей главе]].
-Что является управляющим сигналом для этой системы? Разумеется, уровень глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы является сигналом для выработки инсулина. Понижение – выработки глюкагона.
+Что является управляющим сигналом для этой системы? Разумеется, уровень глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы является сигналом для выработки инсулина. Понижение -- выработки глюкагона.
 Своеобразным «начальником» этого процесса выступает инсулин. Именно инсулин может заблокировать действие глюкагона, а не наоборот. И именно с таких позиций можно объяснить явления, происходящие при диабете. Например: почему после приема пищи наблюдается резкое повышение уровня сахара в крови? Да потому, что не хватает тех подсобных рабочих, которые должны убрать дрова, и они валяются где попало, забивая всю кочегарку. Или почему наступает гипогликемия? Потому что лишний инсулин блокирует действие глюкагона и последний не имеет возможности скомпенсировать падение сахара. Он бы и рад это сделать, да не может. Или почему после гипогликемии наступает подъем сахара, именуемый постгипогликемической гипергликемией (ПГГ)? Потому что после завершения действия этого лишнего инсулина уже ничем не сдерживаемый глюкагон начинает свою работу. И величина этого подъема будет зависеть от величины и скорости предыдущего обвала сахара. Т.е. от степени того «испуга», который претерпел организм от падения сахара. Поэтому диабетики и думают над вопросом: «почему я на ночь колю и много инсулина, и мало инсулина, а утром все одно - высокий сахар?». Или: «почему после завтрака наступает гипогликемия, переходящая к обеду в гипергликемию?» И такими вопросами и им подобными заполнены все диа-сайты. Просто надо колоть ни много, ни мало, а ровно столько, сколько нужно. Но об этом чуть позже.
@@ Строка 236: / Строка 269: @@
 Вместе с тем существуют и другие параметры, кроме гликемии, которые могут использоваться как критерий диагностики диабета и качества его лечения. Это так называемый **гликированный гемоглобин** (HbA1c), представляющий собой устойчивое, необратимое соединение гемоглобина и глюкозы. Но так как уровень НbА1с находится в прямой зависимости от уровня глюкозы крови, то благодаря этому свойству он и отражает состояние углеводного обмена в организме.
-Преимущество этого параметра по сравнению с уровнем гликемии заключается в том, что по нему можно получить представление о состоянии углеводного обмена за длительный период (за 3 месяца). Почему за три ? Потому что это среднее время жизни молекул гемоглобина.
+Преимущество этого параметра по сравнению с уровнем гликемии заключается в том, что по нему можно получить представление о состоянии углеводного обмена за длительный период (за 3 месяца). Почему за три? Потому что это среднее время жизни молекул гемоглобина.
 Говоря техническим языком, это своего рода «постоянная составляющая пульсирующего напряжения». Более того, существуют специальные таблицы, отражающие связь между этим параметром и «средним сахаром», на котором жил организм эти 3 месяца. Значение этого параметра и динамики его изменения важно знать при компенсации сахарного диабета на фоне уже имеющихся его осложнений. К примеру, диабетической ретинопатии.
@@ Строка 267: / Строка 300: @@
 Раз уж мы говорим о компенсации сахарного диабета, то мы не можем не сказать о критериях этой компенсации, т.е. цели, к которой должны стремиться, и о параметрах этой цели. Все они сведены в таблицы:
-{{ :krit-sd1.jpg?600 |Критерии компенсации СД1}}
+{{anchor:table1:Таблица1:}}
-{{ :krit-sd2.jpg?600 |Критерии компенсации СД2}}
+|  Критерии компенсации СД первого типа  ||||
+^  Показатель       ^  Здоровые    ^  Адекватный контроль  ^  Неадекватный контроль  ^
+|                   |  Глюкоза ммоль/л                                     |||
+|  Натощак/до еды   |  4.0--5.0    |  5.1--6.5             |  > 6.5                  |
+|  После еды (пик)  |  4.0--7.5    |  7.6--9.9             |  > 9.0                  |
+|  Перед сном       |  4.0--5.5    |  6.0--7.5             |  > 7.5                  |
+|  HbA1c            |  < 6.1       |  6.2--7.5             |  > 7.5                  |
+|  Критерии компенсации СД второго типа  ||||
+^  Показатель       ^  Низкий риск  ^  Риск макроангиопатии  ^  Риск микроангиопатии  ^
+|  HbA1c            |  < 6.5       |  > 6.5                  |  > 7.5                  |
+^ Глюкоза плазмы венозной крови                                                        ^^^^
+| Натощак/перед едой                                                                   ||||
+|  ммоль/л          |  < 6.1       |  > 6.1                  |  > 7.0                  |
+|  мг/дл            |  < 110       |  > 110                  |  > 126                  |
+^ Глюкоза капилярной крови (самоконтроль)                                              ^^^^
+| Натощак/перед едой                                                                   ||||
+|  ммоль/л          |  < 5.5       |  > 5.5                  |  > 6.1                  |
+|  мг/дл            |  < 100       |  > 100                  |  > 110                  |
+| После еды/пик                                                                        ||||
+|  ммоль/л          |  < 7.5       |  > 7.5                  |  > 9.0                  |
+|  мг/дл            |  < 135       |  > 135                  |  > 160                  |
 Компенсация диабета достигается путем решения двух задач:
@@ Строка 341: / Строка 395: @@
 Методика является инструментом точной интенсивной инсулинотерапии (ТИИТ) и способствует достижению принятых критериев компенсации диабета.
-Надо сказать, что в разных источниках публикуются разные критерии контроля сахарного диабета 1-го типа. Более того, есть разные взгляды на этот вопрос и в разных диабетических ассоциациях. В американской, к примеру, цифры немного отличаются, но это и не столь важно. Лично для себя я установил следующий критерий компенсации своего диабета: чем ближе к показателям здорового человека, тем лучше. Достижение и постоянное соответствие уровня гликемии уровню здорового человека является устранением диабета де-факто при наличии его де-юре. Хотя следует сказать, что реально этого, при современных средствах и методах инсулинотерапии и контроля, достичь **невозможно**. Но максимально приблизиться к этой цели реально, и эта реальность достигается на основе точной инсулинотерапии, грамотности самого больного и постоянного труда.
+Надо сказать, что в разных источниках публикуются разные критерии контроля сахарного диабета 1-го типа. Более того, есть разные взгляды на этот вопрос и в разных диабетических ассоциациях. В американской, к примеру, цифры немного отличаются, но это и не столь важно. Лично для себя я установил следующий критерий компенсации своего диабета: чем ближе к показателям здорового человека, тем лучше. Достижение и постоянное соответствие уровня гликемии уровню здорового человека является устранением диабета де-факто при наличии его де-юре. Хотя следует сказать, что реально этого, при современных средствах и методах инсулинотерапии и контроля, достичь **невозможно**. Но максимально приблизиться к этой цели реально, и эта реальность достигается на основе точной инсулинотерапии, грамотности самого больного и постоянного труда. А сами эти цели приведены в следующих таблицах:
+{{anchor:table2:Таблица2:}}
+^  Показатель       ^  Здоровые    ^  Адекватный контроль  ^  Неадекватный контроль  ^
+|                   |  Глюкоза ммоль/л                                     |||
+|  Натощак/до еды   |  4.0--5.0    |  5.1--6.5             |  > 6.5                  |
+|  После еды (пик)  |  4.0--7.5    |  7.6--9.9             |  > 9.0                  |
+|  Перед сном       |  4.0--5.5    |  6.0--7.5             |  > 7.5                  |
+|  HbA1c            |  < 6.1       |  6.2--7.5             |  > 7.5                  |
+^  Риск сердечно сосудистых осложнений   ^^^^^^
+|  Показатели ммоль/л (мг%)  |  Целевые значения  ||  Низкий           |  Умеренный  |  Высокий  |
+|  Общий холестерин  |  < 4.4\\ (< 175)  ||  < 4.8\\ (< 185)  |  4.8--6.0\\  (185--230)  |  > 6.0\\ (> 230)  |
+|  ЛПНП холестерин  |  < 2.5\\ (< 100)  ||  < 3.0\\ (< 115)  |  3.0--4.0\\  (115--150)  |  > 4.0\\ (> 155)  |
+|  ЛПВП холестерин  |  Муж\\ > 1.0\\ (> 35)  |  Жен\\ > 1.2\\ (> 46)  |  > 1.2\\ (> 46)  |  1.0--1.2\\  (35--46)  |  < 1.0\\ (< 35)  |
+|  Триглицериды  |  < 1.7\\ (< 150)  ||  < 1.7\\ (< 150)  |  1.7--2.2\\  (150--200)  |  > 2.2\\ (> 200)  |
+|            ^  Низкий риск ангиопатии  ^  Умеренный риск ангиопатии  ^  Высокий риск ангиопатии  ^
+|  Уровень АД (мм рт.ст.)  |  < 130/80  |   130--140/80--85           |  > 140/80                 |
-Но при этом я не являюсь сторонником излишнего фанатизма и стремления отдельных диабетиков быть "святее самого папы Римского". В конце концов, жизнь есть жизнь, и она состоит не из одного диабета, каким бы сахарным он ни был. И я не понимаю стремления отдельных диабетиков всеми фибрами души и тела достичь значений ГГ=5-5.5%. Да и не верю, если честно, в безнаказанность подобных "достижений". Не понимаю и предпочитаю его держать где-то в районе верхнего предела нормы, но зато без всяких "фибр".
+Но при этом я не являюсь сторонником излишнего фанатизма и стремления отдельных диабетиков быть "святее самого папы Римского". В конце концов, жизнь есть жизнь, и она состоит не из одного диабета, каким бы сахарным он ни был. И я не понимаю стремления отдельных диабетиков всеми фибрами души и тела достичь значений ГГ=5-5.5%. Да и не верю, если честно, в "безнаказанность" подобных "достижений", задумываясь над вопросом: "А стоит ли игра свеч?". Особенно, если эти "свечи" достигаются каторжным трудом и тотальным самоограничением.  Не понимаю и предпочитаю его держать где-то в районе верхнего предела нормы, но зато без всяких "фибр" и на фоне нормальной жизни, в которой диабет - далеко не главное.
 Прежде чем приступить к более детальному рассмотрению этого инструмента ТИИТ, необходимо вкратце ознакомиться с биофизикой процессов, происходящих при сахарном диабете. Этому посвящена [[глава2|следующая глава]], в которой мы рассмотрим три основных вида обмена (углеводный, белковый и жировой) и роль инсулина в них.

Азбука диабета

Инструменты пользователя

Инструменты сайта

Различия

Инструменты страницы