Азбука диабета

Инструменты пользователя

Инструменты сайта

Вы посетили:
глава3

Различия

Показаны различия между двумя версиями страницы.

Ссылка на это сравнение

Предыдущая версия справа и слева Предыдущая версия
Следующая версия 		Предыдущая версия
глава3 [2018/07/20 13:36]
krona 		глава3 [2019/02/21 18:53] (текущий)
admin
Строка 1: Строка 1:
 +======Глава 3. Суть компенсации сахарного диабета 1-го типа======
 +
 Набравшись "теории" пора переходить к практике. То есть к поэтапному рассмотрению подбора, расчета и оптимизации доз инсулина, к тому, что и составляет суть точной инсулинотерапии. Набравшись "теории" пора переходить к практике. То есть к поэтапному рассмотрению подбора, расчета и оптимизации доз инсулина, к тому, что и составляет суть точной инсулинотерапии.
  
-======Подбор оптимальной дозы базального (фонового) инсулина======+=====Подбор оптимальной дозы базального (фонового) инсулина=====
  
 Для начала вернемся к нашим «печкам» и внимательно присмотримся к дежурной бригаде кочегаров. Что они делают? Они просто поддерживают постоянный огонь в печках и дают им ни потухнуть, ни, наоборот, чрезмерно разгореться, угрожая пожаром. Т.е., постоянно поддерживают нормальную заданную температуру в печах. Для нас – поддерживают постоянство уровня концентрации глюкозы в крови.  Причем, они это делают тогда, когда очередных партий дров не привезли и огонь поддерживается из уже созданных запасов. Для нас - поддерживается постоянство СК в условиях, когда пищи еще или уже нет, т.е. на фоне «голода». Проще говоря,  это означает, что они обеспечивают энергетические потребности организма в т.н. постабсорбционный период, когда пища улеглась и «устаканилась» по сусекам. Для начала вернемся к нашим «печкам» и внимательно присмотримся к дежурной бригаде кочегаров. Что они делают? Они просто поддерживают постоянный огонь в печках и дают им ни потухнуть, ни, наоборот, чрезмерно разгореться, угрожая пожаром. Т.е., постоянно поддерживают нормальную заданную температуру в печах. Для нас – поддерживают постоянство уровня концентрации глюкозы в крови.  Причем, они это делают тогда, когда очередных партий дров не привезли и огонь поддерживается из уже созданных запасов. Для нас - поддерживается постоянство СК в условиях, когда пищи еще или уже нет, т.е. на фоне «голода». Проще говоря,  это означает, что они обеспечивают энергетические потребности организма в т.н. постабсорбционный период, когда пища улеглась и «устаканилась» по сусекам.
Строка 73: Строка 75:
 Поклонники второго метода видят в небольшой избыточности фона своего рода "киль", обеспечивающий дополнительную стабильность в вопросах компенсации еды, т.к. в этом случае фоновый инсулин будет участвовать в этой компенсации, демпфируя возможные ошибки в подборе дозы болюсного инсулина. При этом они игнорируют возможный риск получения гипогликемии при наличии неожиданной физической нагрузки. Такой метод больше подходит для людей с более спокойным и размеренным образом жизни.    Поклонники второго метода видят в небольшой избыточности фона своего рода "киль", обеспечивающий дополнительную стабильность в вопросах компенсации еды, т.к. в этом случае фоновый инсулин будет участвовать в этой компенсации, демпфируя возможные ошибки в подборе дозы болюсного инсулина. При этом они игнорируют возможный риск получения гипогликемии при наличии неожиданной физической нагрузки. Такой метод больше подходит для людей с более спокойным и размеренным образом жизни.   
    
-======Компенсация углеводов.Компенсационный коэффициент К1 ======+=====Компенсация углеводов.Компенсационный коэффициент К1 =====
  
 Для начала рассмотрим вкратце, какой же арсенал средств и методик предоставляет нам официальная диабетология в качестве средств и методов компенсации сахарного диабета 1-го типа. Для начала рассмотрим вкратце, какой же арсенал средств и методик предоставляет нам официальная диабетология в качестве средств и методов компенсации сахарного диабета 1-го типа.
Строка 87: Строка 89:
 В качестве методики расчета потребной дозы инсулина на эти ХЕ нам говорят, что для компенсации одной ХЕ требуется 1-2 единицы инсулина. Попробовал умножить эти числа на полученные мной ХЕ и получил, что для компенсации моего куска белого хлеба требуется 14 – 35 единиц инсулина. Ничего себе … Так сколько же? Или авторам подобных методик все равно, уколоть 14 единиц или уколоть 35? Им, может быть, и все равно, а вот мне – нет. Не все равно и родителям маленьких диабетиков, у которых потребность в компенсации одной ХЕ может быть существенно меньше единицы инсулина. Не все равно и взрослым больным в период ремиссии диабета, именуемой «медовым месяцем». Не все равно и диабетикам со стажем на фоне физических нагрузок и т.д. Правда, авторы методик говорят, что потребность в компенсации одной ХЕ индивидуальна, но не говорят, как эту индивидуальность определить. Одному на этот кусок нужно 15 единиц, другому 20, третьему 25 и т.д. Как эти один, другой, третий определят, сколько надо именно ему? Если тот, кому надо 15 единиц, уколет 25, то ему мало не покажется… И наоборот.  В качестве методики расчета потребной дозы инсулина на эти ХЕ нам говорят, что для компенсации одной ХЕ требуется 1-2 единицы инсулина. Попробовал умножить эти числа на полученные мной ХЕ и получил, что для компенсации моего куска белого хлеба требуется 14 – 35 единиц инсулина. Ничего себе … Так сколько же? Или авторам подобных методик все равно, уколоть 14 единиц или уколоть 35? Им, может быть, и все равно, а вот мне – нет. Не все равно и родителям маленьких диабетиков, у которых потребность в компенсации одной ХЕ может быть существенно меньше единицы инсулина. Не все равно и взрослым больным в период ремиссии диабета, именуемой «медовым месяцем». Не все равно и диабетикам со стажем на фоне физических нагрузок и т.д. Правда, авторы методик говорят, что потребность в компенсации одной ХЕ индивидуальна, но не говорят, как эту индивидуальность определить. Одному на этот кусок нужно 15 единиц, другому 20, третьему 25 и т.д. Как эти один, другой, третий определят, сколько надо именно ему? Если тот, кому надо 15 единиц, уколет 25, то ему мало не покажется… И наоборот. 
  
-А как рассчитывать дозы на т.н. «сложные блюда», содержащие много компонентов в разных соотношениях в соответствии с рецептом? Как их привести к куску хлеба толщиной 1 см? Как определить количество ХЕ в пельменях, голубцах, салатах, и т.д. и т.п.? Они же все разные! Или авторы методик считают, что диабетики 1-го типа должны давиться лишь сиротской овсянкой? Отнюдь. Современная диабетология считает, что диабетик 1-го типа может есть практически все. Но как это «все» привести к ХЕ, а затем к точным потребным дозам инсулина?+А как рассчитывать дозы на так называемые «сложные блюда», содержащие много компонентов в разных соотношениях в соответствии с рецептом? Как их привести к куску хлеба толщиной 1 см? Как определить количество ХЕ в пельменях, голубцах, салатах, и т.д. и т.п.? Они же все разные! Или авторы методик считают, что диабетики 1-го типа должны давиться лишь сиротской овсянкой? Отнюдь. Современная диабетология считает, что диабетик 1-го типа может есть практически все. Но как это «все» привести к ХЕ, а затем к точным потребным дозам инсулина?
  
 Следует сказать, что эти славные ХЕ далеко не везде пользуются такой популярностью, как у нас. К примеру, в США, Англии, Франции и других «отсталых» странах. А между тем диабетики там скомпенсированы не хуже, чем у нас. Следует сказать, что эти славные ХЕ далеко не везде пользуются такой популярностью, как у нас. К примеру, в США, Англии, Франции и других «отсталых» странах. А между тем диабетики там скомпенсированы не хуже, чем у нас.
Строка 203: Строка 205:
  
 Забегая вперед, могу сказать, что мне для этих расчетов понадобится секунды 2-3 и не более. Причем, мне даже не надо будет помнить характеристики этих спагетти и кетчупа. И уж тем более не надо будет знать, сколько ХЕ лежит в моей тарелке. Как я это буду делать? Наберитесь терпения, уважаемый читатель. Об этом пойдет речь ниже. Забегая вперед, могу сказать, что мне для этих расчетов понадобится секунды 2-3 и не более. Причем, мне даже не надо будет помнить характеристики этих спагетти и кетчупа. И уж тем более не надо будет знать, сколько ХЕ лежит в моей тарелке. Как я это буду делать? Наберитесь терпения, уважаемый читатель. Об этом пойдет речь ниже.
 +
 +>Несколько слов о выборе продукта, на котором производится проверка коэффициента К1. В прошлой редакции «размышлений» я брал в качестве такого продукта вареную гречку, а сейчас предлагаю столовый сахар. Почему? Просто во времена прошлых «размышлений» диабетик, просто так сующий в рот сахар (пусть даже и из благих целей) выглядел несколько странновато, поскольку в те времена это был экстрим. Кроме того, в те времена само понятие ГИ и его учет были чем-то вроде излишнего сумасбродства. Кстати, самая первая версия [[глава5:Диабет2000]] вообще не учитывала ГИ в своих расчетах и лишь немного спустя этот параметр был введен в расчет для программной оптимизации инсулинового профиля. А потом оказалось, что "не так страшен черт, как его малюют", и ГИ столового сахара не такой уж и большой. Но зато это 100 процентный углевод без всяких дополнительных "примесей" путающихся под ногами. Кроме того, в те давние времена я определял свой К1 на Хумулине Р (Регуляре). И в этом случае довольной низкий ГИ вареной гречки ( около 40 ) особой роли не играл. Но времена изменились и сейчас основными инсулинами являются ультракороткие инсулины (Хумалог, Новорапид, Апидра и т.д). И вполне естественно, что для определения К1 на этих инсулинах требуется что-то побыстрее. Ну а из 100-процентных углеводов мы имеем только три: глюкозу, фруктозу и сахарозу. Первая слишком быстра (ГИ=100). Вторая слишком медленная (ГИ=22). Ну а сахароза (столовый сахар) -- в самый раз. Одни углеводы и те "средненькие". 
  
 А пока вернемся к коэффициенту К1.   А пока вернемся к коэффициенту К1.  
Строка 216: Строка 220:
 **В-третьих**, на величину компенсационных коэффициентов оказывают влияние и внешние факторы. Такие, как физические и эмоциональные нагрузки. И их тоже надо учитывать в компенсационных коэффициентах путем оперативной их коррекции. К сожалению, эти факторы не подлежат какому-либо точному расчету и учет их влияния приходит с опытом. Но уже учет первых двух факторов позволяет существенно повысить качество компенсации диабета. Более того, скомпенсированный диабет отличается от своего декомпенсированного собрата как день и ночь. И этот диабет уже менее критичен, в том числе и менее чувствителен к внешним факторам. Т.е. более стабилен и прогнозируем. **В-третьих**, на величину компенсационных коэффициентов оказывают влияние и внешние факторы. Такие, как физические и эмоциональные нагрузки. И их тоже надо учитывать в компенсационных коэффициентах путем оперативной их коррекции. К сожалению, эти факторы не подлежат какому-либо точному расчету и учет их влияния приходит с опытом. Но уже учет первых двух факторов позволяет существенно повысить качество компенсации диабета. Более того, скомпенсированный диабет отличается от своего декомпенсированного собрата как день и ночь. И этот диабет уже менее критичен, в том числе и менее чувствителен к внешним факторам. Т.е. более стабилен и прогнозируем.
  
-======Гликемический индекс продуктов и его роль======+=====Гликемический индекс продуктов и его роль=====
  
 Понятие Гликемического Индекса было впервые введено в 1981 году доктором Дэвидом Дженкинсом, профессором университета в Торонто, чтобы определить, какое питание наиболее благоприятно для людей, болеющих диабетом. В то время диета для людей с диабетом была основана на системе углеводного расчета и порций, которая была очень сложна и не всегда логична. Расчет углеводов предполагал, что все продукты, содержащие сахар, оказывают одинаковое действие на уровень сахара в крови, несмотря на то, что предыдущие исследования уже доказали, что это неправильно. Дженкинс был одним из первых ученых, который усомнился в этом предположении и стал исследовать, как реальная еда ведет себя в организмах реальных людей. Дженкинс и его коллеги тестировали огромное количество распространенных продуктов. Некоторые результаты были удивительными. Например, мороженое, несмотря на его высокое содержание сахара, имело гораздо меньшее влияние на уровень сахара в крови, чем обычный хлеб. В течение 15 лет медики-исследователи и ученые по всему миру тестировали влияние продуктов питания на уровень сахара в крови и разработали новое понятие классификации углеводов, основанное на гликемическом индексе. Понятие Гликемического Индекса было впервые введено в 1981 году доктором Дэвидом Дженкинсом, профессором университета в Торонто, чтобы определить, какое питание наиболее благоприятно для людей, болеющих диабетом. В то время диета для людей с диабетом была основана на системе углеводного расчета и порций, которая была очень сложна и не всегда логична. Расчет углеводов предполагал, что все продукты, содержащие сахар, оказывают одинаковое действие на уровень сахара в крови, несмотря на то, что предыдущие исследования уже доказали, что это неправильно. Дженкинс был одним из первых ученых, который усомнился в этом предположении и стал исследовать, как реальная еда ведет себя в организмах реальных людей. Дженкинс и его коллеги тестировали огромное количество распространенных продуктов. Некоторые результаты были удивительными. Например, мороженое, несмотря на его высокое содержание сахара, имело гораздо меньшее влияние на уровень сахара в крови, чем обычный хлеб. В течение 15 лет медики-исследователи и ученые по всему миру тестировали влияние продуктов питания на уровень сахара в крови и разработали новое понятие классификации углеводов, основанное на гликемическом индексе.
Строка 263: Строка 267:
  
 При варианте учета ГИ по количеству общая КД будет равна 3.3 единицам инсулина и предназначена для компенсации только быстрых углеводов. Медленные углеводы игнорируются. При варианте учета ГИ по количеству общая КД будет равна 3.3 единицам инсулина и предназначена для компенсации только быстрых углеводов. Медленные углеводы игнорируются.
-======Гликемическая нагрузка======+ 
 +=====Гликемическая нагрузка=====
  
 Гликемическая нагрузка -- относительно новый способ оценки воздействия потребления углеводов. При ГН принимается в расчет не только ГИ  углеводов, но и их количество. Проще говоря, ГН показывает, сколько быстрых углеводов лежит в вашей тарелке, и позволяет качественно оценить насколько высоко поднимется СК после того, как вы эту тарелку опорожните, от той или иной пищи. Соответственно, ГН зависит как от ГИ пищи, т.е. от процентного содержания быстрых углеводов, так и от самого количества этих быстрых углеводов в данной порции.  Гликемическая нагрузка -- относительно новый способ оценки воздействия потребления углеводов. При ГН принимается в расчет не только ГИ  углеводов, но и их количество. Проще говоря, ГН показывает, сколько быстрых углеводов лежит в вашей тарелке, и позволяет качественно оценить насколько высоко поднимется СК после того, как вы эту тарелку опорожните, от той или иной пищи. Соответственно, ГН зависит как от ГИ пищи, т.е. от процентного содержания быстрых углеводов, так и от самого количества этих быстрых углеводов в данной порции. 
Строка 281: Строка 286:
 Напрямую, как отображаемую величину, мы ГН не рассчитываем, поскольку в конечном итоге она нас не интересует в виде какого-то числа. Но, в принципе, мы можем ее учесть по величине быстрой дозы. Т.е., если БД велика сама по себе и преобладает над МД, то это значит то, что мы хотим съесть еду, дающую большую гликемическую нагрузку. Такая информация может пригодиться для составления меню с точки зрения здорового питания диабетика. Особенно при СД2 в пока еще инсулинонезависимой стадии.  Напрямую, как отображаемую величину, мы ГН не рассчитываем, поскольку в конечном итоге она нас не интересует в виде какого-то числа. Но, в принципе, мы можем ее учесть по величине быстрой дозы. Т.е., если БД велика сама по себе и преобладает над МД, то это значит то, что мы хотим съесть еду, дающую большую гликемическую нагрузку. Такая информация может пригодиться для составления меню с точки зрения здорового питания диабетика. Особенно при СД2 в пока еще инсулинонезависимой стадии. 
  
-======Компенсация белков и жиров. Компенсационный коэффициент К2======+=====Компенсация белков и жиров. Компенсационный коэффициент К2=====
  
 Как было сказано в предыдущей главе, белковый и жировой обмен инсулинозависимы, т.е. протекают в присутствии инсулина. Здесь даже не идет речь о том, насколько белки и жиры повышают СК. Речь надо вести и о том, нужна ли инсулиновая компенсация  этих двух видов обмена? Согласно выводам, прозвучавшим в предыдущей главе, нужна. Вопрос лишь в том, как же их учитывать? Как определять (рассчитывать) на белки и жиры необходимую компенсационную дозу? Как было сказано в предыдущей главе, белковый и жировой обмен инсулинозависимы, т.е. протекают в присутствии инсулина. Здесь даже не идет речь о том, насколько белки и жиры повышают СК. Речь надо вести и о том, нужна ли инсулиновая компенсация  этих двух видов обмена? Согласно выводам, прозвучавшим в предыдущей главе, нужна. Вопрос лишь в том, как же их учитывать? Как определять (рассчитывать) на белки и жиры необходимую компенсационную дозу?
Строка 291: Строка 296:
 Если с белками худо-бедно ясно, то с жирами вообще непонятно. Как в цифрах определить инсулинозависимость жирового обмена? Не найдя нигде конкретных цифр, я приступил к экспериментам с пищей, богатой белками и жирами, но не содержащей углеводы. Мясо, к примеру. При этом я получал нужные компенсационные дозы и пытался вывести компенсационные коэффициенты по аналогии с К1. Но эти коэффициенты по своей величине были маленькими и неудобными. Тогда я привязался к калорийности белков и жиров и вывел компенсационный коэффициент К2 как количество инсулина, необходимое для компенсации 100 килокалорий белков и жиров. Правильно это? Точно ли это? Строго говоря, нет.  Ведь я объединил одним признаком (калорийность) вещества с разной калорийности 1-го грамма. Но допустима ли такая некоторая неточность? Думаю, что да. Ну хотя бы потому, что инсулинозависимость белкового и жирового обмена неизмеримо меньше, чем углеводного и ошибка в компенсационной дозе, измеряемая несколькими знаками после запятой, вполне допустима. Я ведь не намеревался абсолютно точно имитировать работу исправной САУ.  Если с белками худо-бедно ясно, то с жирами вообще непонятно. Как в цифрах определить инсулинозависимость жирового обмена? Не найдя нигде конкретных цифр, я приступил к экспериментам с пищей, богатой белками и жирами, но не содержащей углеводы. Мясо, к примеру. При этом я получал нужные компенсационные дозы и пытался вывести компенсационные коэффициенты по аналогии с К1. Но эти коэффициенты по своей величине были маленькими и неудобными. Тогда я привязался к калорийности белков и жиров и вывел компенсационный коэффициент К2 как количество инсулина, необходимое для компенсации 100 килокалорий белков и жиров. Правильно это? Точно ли это? Строго говоря, нет.  Ведь я объединил одним признаком (калорийность) вещества с разной калорийности 1-го грамма. Но допустима ли такая некоторая неточность? Думаю, что да. Ну хотя бы потому, что инсулинозависимость белкового и жирового обмена неизмеримо меньше, чем углеводного и ошибка в компенсационной дозе, измеряемая несколькими знаками после запятой, вполне допустима. Я ведь не намеревался абсолютно точно имитировать работу исправной САУ. 
  
-Более того, в процессе экспериментов определилась и эмпирическая зависимость между К1 и К2, которая нашла подтверждение и у других людей, проводивших подобные эксперименты -- К2=К1-1. При этом, в случае, если К1<1, то коэффициентом К2 можно пренебречь, считая его равным нулю. Почему? Потому, что сама величина К1<1 говорит о наличии остаточной секреции инсулина, способной компенсировать белковый и жировой обмен при наличии достаточной и точной компенсационной дозы инсулина на углеводы. + Более того, в процессе экспериментов определилась и эмпирическая зависимость между К1 и К2, которая нашла подтверждение и у других людей, проводивших подобные эксперименты – К2=К1-1. При этом, в случае, если К1<1, то коэффициентом К2 можно пренебречь, считая его равным нулю. Почему? Потому, что сама величина К1<1 говорит о наличии остаточной секреции инсулина, способной компенсировать белковый и жировой обмен при наличии достаточной и точной компенсационной дозы инсулина на углеводы. 
 + 
 +Вместе с тем следует отметить, что формула К2=К1-1 не является догмой или истиной в последней инстанции. Как, впрочем, и все в диабете. Есть немало людей, которые даже при К1 < 1 добавляют К2 в свои расчеты, а есть те, кто и при К1 значительно больше единицы пренебрегают компенсацией белков и жиров, т.е. не учитывают  К2. Кто-то компенсацию белков и жиров отдает на откуп базальному инсулину.  
 + 
 +Да и сам расчет К2 не ограничивается лишь этой формулой. Тем более, что продвинутые программы, о которых пойдет речь ниже, позволяют выбрать вариант по своему индивидуальному вкусу, проверенному практикой. Кто-то назначает коэффииенту К2 фиксированное значение, не зависящее от изменения  коэффициента К1. Кто-то связывает эти коэффициенты каким-то процентным соотношением. Кто-то в индивидуальном порядке меняет график ( профиль ) изменения К2 по времени.  И т.д. Все это позволяют делать наши программы, олицетворяя этим гибкость и индивидуальность подхода к расчету компенсационных доз.
  
 Применение коэффициента К2 позволило рассчитывать компенсационную дозу на белки и жиры, входящие в состав пищи. Применение коэффициента К2 позволило рассчитывать компенсационную дозу на белки и жиры, входящие в состав пищи.
Строка 316: Строка 325:
 **ХЕ** -- количество углеводов в одной ХЕ (размерность ХЕ). **ХЕ** -- количество углеводов в одной ХЕ (размерность ХЕ).
  
-======Анализ формулы расчета компенсационной дозы======+=====Анализ формулы расчета компенсационной дозы=====
  
 Первое, что приходит на ум, глядя на эту формулу, это то, что по ней никто никогда считать вручную не будет. Ну можно «побаловаться» разок-другой, но не более того. Если считать по ней постоянно и вручную, то аппетит быстро пропадет. Но при современных средствах вычислительной техники вполне можно сделать так, что и считать вообще ничего не придется. Все это можно доверить компьютеру, который сделает это быстро и точно. Но компьютер сам по себе - это круглый идиот, имеющий феноменальные вычислительные способности. Для того, чтобы он считал, ему надо составить программу. Но и это не проблема при современном развитии языков программирования высокого уровня. Об этом пойдет речь ниже. Первое, что приходит на ум, глядя на эту формулу, это то, что по ней никто никогда считать вручную не будет. Ну можно «побаловаться» разок-другой, но не более того. Если считать по ней постоянно и вручную, то аппетит быстро пропадет. Но при современных средствах вычислительной техники вполне можно сделать так, что и считать вообще ничего не придется. Все это можно доверить компьютеру, который сделает это быстро и точно. Но компьютер сам по себе - это круглый идиот, имеющий феноменальные вычислительные способности. Для того, чтобы он считал, ему надо составить программу. Но и это не проблема при современном развитии языков программирования высокого уровня. Об этом пойдет речь ниже.
Строка 341: Строка 350:
   * задаться каким-то количеством содержания углеводов в одной ХЕ.   * задаться каким-то количеством содержания углеводов в одной ХЕ.
  
-======Цена единицы инсулина (ЦЕИ)======+=====Цена единицы инсулина (ЦЕИ)=====
  
 Каждый инсулинозависимый диабетик сталкивается с ситуацией, при которой он вынужден с помощью инсулина понижать образовавшийся по каким-то причинам высокий СК, приводя его к желаемым значениям. Рассмотрим этот случай и необходимую величину этой дозы на понижения сахара (ДПС). Каждый инсулинозависимый диабетик сталкивается с ситуацией, при которой он вынужден с помощью инсулина понижать образовавшийся по каким-то причинам высокий СК, приводя его к желаемым значениям. Рассмотрим этот случай и необходимую величину этой дозы на понижения сахара (ДПС).
Строка 385: Строка 394:
 У человека весом 75 кг и К1=1 ЦЕИ будет равна 2.8 ммоль/л. Это значит, что одна единица дополнительно введенной ДПС должна понизить СК на 2.8 ммоль/л/ У человека весом 75 кг и К1=1 ЦЕИ будет равна 2.8 ммоль/л. Это значит, что одна единица дополнительно введенной ДПС должна понизить СК на 2.8 ммоль/л/
    
-У другого человека аналогичного веса, но имеющего К1=1.8, ЦЕИ равна 1.5 ммоль/л. Это значит, что одна единица дополнительно введенной ДПС должна понизить СК на 2.8 ммоль/л.+У другого человека аналогичного веса, но имеющего К1=1.8, ЦЕИ равна 1.5 ммоль/л. Это значит, что одна единица дополнительно введенной ДПС должна понизить СК на 1.5 ммоль/л.
  
 Как видите, есть существенная разница между этими двумя людьми одинакового веса, но имеющие разный К1. Эта разница естественная. Ведь высокий К1 уже сам по себе говорит о большой потребности в компенсации углеводов, а, следовательно, о низкой ЦЕИ. Физический смысл понятен. Чем выше у человека коэффициент К1, тем менее эффективно действует в его организме инсулин и тем больше нужна доза на понижение СК (ДПС). Как видите, есть существенная разница между этими двумя людьми одинакового веса, но имеющие разный К1. Эта разница естественная. Ведь высокий К1 уже сам по себе говорит о большой потребности в компенсации углеводов, а, следовательно, о низкой ЦЕИ. Физический смысл понятен. Чем выше у человека коэффициент К1, тем менее эффективно действует в его организме инсулин и тем больше нужна доза на понижение СК (ДПС).
Строка 395: Строка 404:
 Но эту ЦЕИ можно определять и экспериментально, путем ввода единицы инсулина и анализа ее сахаропонижающего воздействия по глюкометру. Но эту ЦЕИ можно определять и экспериментально, путем ввода единицы инсулина и анализа ее сахаропонижающего воздействия по глюкометру.
  
-Как бы не определять эту «цену единицы инсулина» (теоретически или экспериментально), но ее надо знать. Иначе колоть понижающие дозы инсулина просто опасно. Опасно руководствоваться и рекомендациями, которые даются в некоторых книгах по диабету. К примеру, такими:+Как бы ни определять эту «цену единицы инсулина» (теоретически или экспериментально), но ее надо знать. Иначе колоть понижающие дозы инсулина просто опасно. Опасно руководствоваться и рекомендациями, которые даются в некоторых книгах по диабету. К примеру, такими:
   * «Если уровень сахара в крови перед едой был уже высоким, необходимо увеличить дозу короткого инсулина на:   * «Если уровень сахара в крови перед едой был уже высоким, необходимо увеличить дозу короткого инсулина на:
     * 2 ед – при сахаре 11-12 ммоль/л;     * 2 ед – при сахаре 11-12 ммоль/л;
Строка 402: Строка 411:
     * 12 ед – при сахаре больше 18 ммоль/л»        * 12 ед – при сахаре больше 18 ммоль/л»   
      
-Представляю, что было бы с человеком, если его ЦЕИ=2.3 ммоль/л и он при СК=18 ммоль/л, добавил бы к КД 12 единиц инсулина… Кроме того, при такой добавке сработала бы «схема защиты», которую мы рассматривали в предыдущих главах и после неизбежного обвала СК последовала бы постгипогликемическая гипергликемия. Разумеется, у тех, у кого эта «схема защиты» еще работает… +Представляю, что было бы с человеком, если его ЦЕИ=2.3 ммоль/л, и он при СК=18 ммоль/л добавил бы к КД 12 единиц инсулина… Кроме того, при такой добавке сработала бы «схема защиты», которую мы рассматривали в предыдущих главах, и после неизбежного обвала СК последовала бы постгипогликемическая гипергликемия. Разумеется, у тех, у кого эта «схема защиты» еще работает… 
  
-======Характеристики инсулинов. Оптимизация инсулинового профиля. Теория танцплощадки======+=====Характеристики инсулинов. Оптимизация инсулинового профиля. Теория танцплощадки=====
  
 Многочисленные препараты инсулина различаются по длительности действия, степени очистки, источнику получения, концентрации, величине рН.  Многочисленные препараты инсулина различаются по длительности действия, степени очистки, источнику получения, концентрации, величине рН. 
Строка 413: Строка 422:
   * время действия основной активной части дозы;   * время действия основной активной части дозы;
   * общее время действия;   * общее время действия;
-  * «плоскость» действия;+  * «плоскость» действия.
  
 По «классификации», распространенной среди диабетиков, все инсулины распространяются на следующие типы:    По «классификации», распространенной среди диабетиков, все инсулины распространяются на следующие типы:   
-  * **ультракороткие инсулины**, характеризующиеся быстрым началом действия, быстрым выходом на пик своего действия и быстрым окончанием своего действия. Примерами таких инсулинов могут быть распространенные инсулина типа Хумалог, Новорапид и Апидраa Они начинают действовать через 10-15 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 30-90 минут после укола, имею продолжительность основного действия дозы до 2.5-3 часов после укола и «хвост» своего действия до 5 часов после укола.+  * **ультракороткие инсулины**, характеризующиеся быстрым началом действия, быстрым выходом на пик своего действия и быстрым окончанием своего действия. Примерами таких инсулинов могут быть распространенные инсулина типа Хумалог, Новорапид и Апидра. Они начинают действовать через 10-15 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 30-90 минут после укола, имею продолжительность основного действия дозы до 2.5-3 часов после укола и «хвост» своего действия до 5 часов после укола.
   * **короткие инсулина** (иногда их называют простыми), начинающие действовать через 30-60 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 2-3 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 4 часов после укола и «хвост» своего действия до 6-8 часов после укола. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин Р и Актрапид.   * **короткие инсулина** (иногда их называют простыми), начинающие действовать через 30-60 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 2-3 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 4 часов после укола и «хвост» своего действия до 6-8 часов после укола. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин Р и Актрапид.
   * **длинные инсулины**, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола, находятся на пике своего действия в течение 4-10 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 12-14 часов. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин N и Протафан.   * **длинные инсулины**, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола, находятся на пике своего действия в течение 4-10 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 12-14 часов. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин N и Протафан.
-  * **сверхдлинные инсулины**, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола и действуют в течение суток и более без пика своего действия.  Примерами таких инсулинов являются Левемир, Лантус, Туджео.+  * **сверхдлинные инсулины**, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола и действующие в течение суток и более без пика своего действия.  Примерами таких инсулинов являются Лантус, Туджео.
   * **Комбинированные инсулины**, представляющие собой смесь инсулинов разной продолжительности действия в фиксированных пропорциях.    * **Комбинированные инсулины**, представляющие собой смесь инсулинов разной продолжительности действия в фиксированных пропорциях. 
  
 О длинных и сверхдлинных инсулинам поговорим позже, поскольку их задача при интенсивной инсулинотерапии заключается не в компенсации пищи, а в поддержании постоянного уровня СК в перерывах между приема пищи. Рассмотрим лишь ультракороткие и короткие инсулины.    О длинных и сверхдлинных инсулинам поговорим позже, поскольку их задача при интенсивной инсулинотерапии заключается не в компенсации пищи, а в поддержании постоянного уровня СК в перерывах между приема пищи. Рассмотрим лишь ультракороткие и короткие инсулины.   
  
-Строго говоря, ни те, ни другие не являются универсальными инсулинами по своим характеристикам для всех случаев жизни, т.е. для всех без исключения приемов пищи. Проиллюстрируем это на нескольких примерах. Во всех случаях мы едим какую-то пищу и знаем, сколько в ней содержится компонентов, влияющих на СК и знаем свои компенсационные коэффициенты. Т.е. мы количественно можем подсчитать свою компенсационную дозу.  +Строго говоря, ни те ни другие не являются универсальными инсулинами по своим характеристикам для всех случаев жизни, т.е. для всех без исключения приемов пищи. Проиллюстрируем это на нескольких примерах. Во всех случаях мы едим какую-то пищу и знаем, сколько в ней содержится компонентов, влияющих на СК, и знаем свои компенсационные коэффициенты. Т.е., мы количественно можем подсчитать свою компенсационную дозу.  
  
->**Первый пример**. В нашем распоряжении имеется простой Хумулин Р, но в нашей пище преобладают быстрые углеводы. В этом случае рост СК от съеденной пищи будет опережать рост концентрации хумулина в крови. Профиль хумулина будет отставать от профиля роста СК. В этом случае мы будем иметь большой пик СК после приема пищи (постпрандиальный подъем). Да, в конце концов все углеводы будут скомпенсированы, но этот подъем совершенно ни к чему. Следовательно при таком инсулине надо соблюдать определенные правила инсулинотерапию К ним относятся соблюдение интервала между уколом и едой, чтобы инсулин успел развернуться и с достоинством встретить глюкозу, и деление всего приема пищи на две части (основной прием и перекус). При этом, если в меню есть белки и жиры, то хумулин своим профилем покроет и их. Но, согласитесь, уколоться и смотреть, как остывает твой обед не совсем удобно и приятно. В этом случае задачу решит ультракороткий Хумалог, который быстро развертывается и имеет максимальное совпадение своего профиля с профилем роста СК.+>**Первый пример**. В нашем распоряжении имеется простой Хумулин Р, но в нашей пище преобладают быстрые углеводы. В этом случае рост СК от съеденной пищи будет опережать рост концентрации хумулина в крови. Профиль хумулина будет отставать от профиля роста СК. В этом случае мы будем иметь большой пик СК после приема пищи (постпрандиальный подъем). Да, в конце концов все углеводы будут скомпенсированы, но этот подъем совершенно ни к чему. Следовательно, при таком инсулине надо соблюдать определенные правила инсулинотерапии. К ним относятся соблюдение интервала между уколом и едой, чтобы инсулин успел развернуться и с достоинством встретить глюкозу, и деление всего приема пищи на две части (основной прием и перекус). При этом, если в меню есть белки и жиры, то хумулин своим профилем покроет и их. Но, согласитесь, уколоться и смотреть, как остывает твой обед, не совсем удобно и приятно. В этом случае задачу решит ультракороткий Хумалог, который быстро развертывается и имеет максимальное совпадение своего профиля с профилем роста СК.
  
->**Второй пример**. В нашем меню преобладают медленные углеводы и к ним еще и белки и жиры. К примеру, мясо с овощным гарниром. В этом случае «шустрый» хумалог может разворачиваться быстрее, чем будет расти концентрация СК от съеденной пищи. В этом случае, его надо колоть после еды и при этом не забыть это сделать. Но в этом случае со всем справится простой хумулин, накроющий все своим профилем.+>**Второй пример**. В нашем меню преобладают медленные углеводы, и к ним еще и белки и жиры. К примеру, мясо с овощным гарниром. В этом случае «шустрый» хумалог может разворачиваться быстрее, чем будет расти концентрация СК от съеденной пищи. В этом случае его надо колоть после еды, и при этом не забыть это сделать. Но в этом случае со всем справится простой хумулин, накроющий все своим профилем.
  
->**Третий пример**. Наше меню содержит быстрые и медленные компоненты пищи. В этом случае не оптимален будет ни тот, ни другой инсулин. И в случае применения и того и другого для точной и полной компенсации придется прибегать к различным уловкам в вопросах ввода дозы. В этом случае применение хумалога приведет к тому, что он не достанет медленных компонентов. Но если учесть все компоненты в дозе, то на начальном этапе компенсации эта доза будет слишком большой для количества медленных компонентов пищи и это может привести к обвалу СК. Т.е. при использовании хумалога МД учитывать не надо, но это уже не полная компенсация. Несколько лучше в этом случае будет использование хумулина, поскольку он своим профилем покроет все компоненты. Но соблюдать интервал между уколом и приемом пищи соблюдать все равно придется, чтобы избежать постпрандиального подъема.+>**Третий пример**. Наше меню содержит быстрые и медленные компоненты пищи. В этом случае не оптимален будет ни тот, ни другой инсулин. И в случае применения и того и другого, для точной и полной компенсации придется прибегать к различным уловкам в вопросах ввода дозы. В этом случае применение хумалога приведет к тому, что он "не достанет" медленные компоненты. Но если учесть все компоненты в дозе, то на начальном этапе компенсации эта доза будет слишком большой для количества медленных компонентов пищи, и это может привести к обвалу СК. Т.е. при использовании хумалога МД учитывать не надо, но это уже не полная компенсация. Несколько лучше в этом случае будет использование хумулина, поскольку он своим профилем покроет все компоненты. Но соблюдать интервал между уколом и приемом пищи  все равно придется, чтобы избежать постпрандиального подъема.
  
-Все сказанное вовсе не означает, что хумалог хуже хумулина или наоборот. Так вопрос не стоит. Этот вопрос аналогичен вопросу: что лучше джип-внедорожник или скоростной спортивный автомобиль? Любой автоводитель скажет -- смотря для чего. На джипе можно проехать везде, где можно проехать на скоростном автомобиле. А вот наоборот не всегда. Но легковой автомобиль более динамичен и легок в управлении, более комфортный в езде. Аналогично и инсулины. Простые инсулины типа Хумулина Р и Актрапида более универсальны именно благодаря своему времени действия. И они могут скомпенсировать все. И быстрые и медленные углеводы и белки и т.д. Все! А вот Хумалог может далеко не все. Более того, при правильно подобранной дозе простые инсулины даже могут выполнять роль базального фона в перерывах между приемами пищи. Ведь срок их действия, их "хвосты" длятся до 6-8 часов. А вот Хумалога через 3 часа уже нет. И все, что лежит за пределами остается нескомпенсированным. Конечно, если ограничиться лишь одними углеводами и "вершиной диабетологии" -- ХЕ, то да, Хумалог хорош. Но если смотреть шире, то не так уж и хорош. Конечно, мне могут возразить: для этого есть длинный инсулин, который будет участвовать в компенсации всего "длинного и долгого". Да, будет! Но он будет и "тратиться" при этом. А это не его задача - компенсировать еду. Поэтому и не хватает его. Или, как говорят "недотягивает" длинный инсулин, работает меньше, чем написано в инструкции.+Все сказанное вовсе не означает, что хумалог хуже хумулина или наоборот. Так вопрос не стоит. Этот вопрос аналогичен вопросу: что лучше - джип-внедорожник или скоростной спортивный автомобиль? Любой автоводитель скажет -- смотря для чего. На джипе можно проехать везде, где можно проехать на скоростном автомобиле. А вот наоборот - не всегда. Но легковой автомобиль более динамичен и легок в управлении, более комфортный в езде. Аналогично и инсулины. Простые инсулины типа Хумулина Р и Актрапида более универсальны именно благодаря своему времени действия. И они могут скомпенсировать все. И быстрые, и медленные углеводы, и белки и т.д. Все! А вот Хумалог может далеко не все. Более того, при правильно подобранной дозе простые инсулины даже могут выполнять роль базального фона в перерывах между приемами пищи. Ведь срок их действия, их "хвосты", длятся до 6-8 часов. А вот Хумалога через 3 часа уже нет. И все, что лежит за пределами, остается нескомпенсированным. Конечно, если ограничиться лишь одними углеводами и "вершиной диабетологии" -- ХЕ, то да, Хумалог хорош. Но если смотреть шире, то не так уж и хорош. Конечно, мне могут возразить: для этого есть длинный инсулин, который будет участвовать в компенсации всего "длинного и долгого". Да, будет! Но он будет и "тратиться" при этом. А это не его задача - компенсировать еду. Поэтому и не хватает его. Или, как говорят, "не дотягивает" длинный инсулин, работает меньше, чем написано в инструкции.
      
-Но если взглянуть на [[глава3#formula35|формулу (3.5)]], то напрашивается вопрос -- а что будет, если комбинировано использовать ультракороткий и простой короткий инсулин? Ведь формула дает все необходимое для этого. Быстрая доза (БД), это доза ультракороткого хумалога, а медленная доза (МД), это доза простого короткого хумулина Р. Такой подход означает, что перед «заездом» каждый раз конструируется новый автомобиль, и ему придаются черты и джипа и спортивного автомобиля в той или иной пропорции. В зависимости от обстоятельств (от того, что лежит в тарелке). И этот "автомобиль" и рвет с места и проезжает везде, где надо. В этом случае программно формируется оптимальный инсулиновый профиль под конкретную еду. По заказу. И все компоненты пищи компенсируются в свое время. +Но если взглянуть на [[глава3#formula35|формулу (3.5)]], то напрашивается вопрос -- а что будет, если комбинировано использовать ультракороткий и простой короткий инсулин? Ведь формула дает все необходимое для этого. Быстрая доза (БД) - это доза ультракороткого хумалога, а медленная доза (МД) - это доза простого короткого хумулина Р. Такой подход означает, что перед «заездом» каждый раз конструируется новый автомобиль, и ему придаются черты и джипа, и спортивного автомобиля в той или иной пропорции. В зависимости от обстоятельств (от того, что лежит в тарелке). И этот "автомобиль" и рвет с места и проезжает везде, где надо. В этом случае программно формируется оптимальный инсулиновый профиль под конкретную еду. По заказу. И все компоненты пищи компенсируются в свое время. 
  
-Общий этот профиль такой смешанной дозы включит в себя как достоинство хумалога -- быстрое развертывание и высокий пик, так и хумудина Р -- продолжительность действия, покрывающая собой все компоненты пищи. Причем, этот профиль программно меняется каждый раз, когда рассчитывается доза под конкретное меню в зависимости от количества присутствующих в нем компонентов и ГИ продуктов. Т.е. происходит постоянное «конструирование» именно нужного «автомобиля» с программным усилением или ослаблением в нем свойств джипа и спортивного автомобиля. И происходит это без участия человека. +Общий этот профиль такой смешанной дозы включит в себя достоинство как хумалога -- быстрое развертывание и высокий пик, так и хумулина Р -- продолжительность действия, покрывающая собой все компоненты пищи. Причем, этот профиль программно меняется каждый раз, когда рассчитывается доза под конкретное меню в зависимости от количества присутствующих в нем компонентов и ГИ продуктов. Т.е. происходит постоянное «конструирование» именно нужного «автомобиля» с программным усилением или ослаблением в нем свойств джипа и спортивного автомобиля. И происходит это без участия человека. 
  
 А в чем «цена» этого вопроса? А в чем «цена» этого вопроса?
Строка 442: Строка 451:
 **Во-первых**, в том, что доза вводится не одним уколом, а двумя. Т.е. для тех, кто боится уколов, этот метод не подходит.  **Во-первых**, в том, что доза вводится не одним уколом, а двумя. Т.е. для тех, кто боится уколов, этот метод не подходит. 
      
-**Во-вторых**, человеку надо иметь в своем распоряжении и короткий и ультракороткий инсулины, что не всегда возможно. Не каждый врач будет их выписывать.  +**Во-вторых**, человеку надо иметь в своем распоряжении и короткий, и ультракороткий инсулины, что не всегда возможно. Не каждый врач будет их выписывать.  
  
 Уместно задать вопрос -- а можно ли такое?   Уместно задать вопрос -- а можно ли такое?  
  
-Формально -- нет, поскольку такая схема не принята в современных методических пособиях. Следовательно, далеко не каждый врач сможет ее рекомендовать своим пациентам. Реально -- можно. Нигде не сказано, что нельзя вводить инсулины разных марок. Более того, такой ввод практикуется везде и всюду. Ведь колют пары хумулин Р + хумулин N, хумалог+хумулин N, протафан+актрапид, протафан+новорапид. Даже колют пары инсулинов разных производителей: лантус+хумалог, лантус+хумулин Р и т.д. Более того инсулины разных марок смешивают в одном флаконе. Примером того -- комбинированные инсулины типа микстардов. +Формально -- нет, поскольку такая схема не принята в современных методических пособиях. Следовательно, далеко не каждый врач сможет ее рекомендовать своим пациентам. Реально -- можно. Нигде не сказано, что нельзя вводить инсулины разных марок. Более того, такой ввод практикуется везде и всюду. Ведь колют пары хумулин Р + хумулин N, хумалог+хумулин N, протафан+актрапид, протафан+новорапид. Даже колют пары инсулинов разных производителей: лантус+хумалог, лантус+хумулин Р и т.д. Более того, инсулины разных марок смешивают в одном флаконе. Пример того -- комбинированные инсулины типа микстардов. 
      
-Я задавал вопрос «можно или нельзя» серьезным диабетологам. Их ответы лежали в интервале от «нет, нельзя» до «можно, если нужно». Насколько я понял «нельзя» заключается именном в том, что в нынешней официальной методике инсулинотерапии такого подхода просто нет. Но в ней многого чего нет, а то, что есть безнадежно устарело (см.выше). Лично я использовал такую схему уже несколько лет. Но пришлось отказаться от нее по причине, о которой речь пойдет ниже. Но отказался не потому, что она плохая, а потому, что стал испытывать ограничения в выборе марок инсулина. +Я задавал вопрос «можно или нельзя» серьезным диабетологам. Их ответы лежали в интервале от «нет, нельзя» до «можно, если нужно». Насколько я понял, «нельзя» заключается именном в том, что в нынешней официальной методике инсулинотерапии такого подхода просто нет. Но в ней многого чего нет, а то что есть - безнадежно устарело (см.выше). Лично я использовал такую схему уже несколько лет. Но пришлось отказаться от нее по причине, о которой речь пойдет ниже. Но отказался не потому, что она плохая, а потому, что стал испытывать ограничения в выборе марок инсулина. 
  
 Такая методика является средством программной оптимизации общего инсулинового профиля под профиль роста СК от съеденной пищи. Пропорции между БД и МД постоянно меняются в зависимости от количества компонентов пищи, содержащихся в меню и гликемических индексов этих компонентов. Программно меняются! При этом человеку не надо ничего считать самому. В этом можно убедиться ниже.  Такая методика является средством программной оптимизации общего инсулинового профиля под профиль роста СК от съеденной пищи. Пропорции между БД и МД постоянно меняются в зависимости от количества компонентов пищи, содержащихся в меню и гликемических индексов этих компонентов. Программно меняются! При этом человеку не надо ничего считать самому. В этом можно убедиться ниже. 
  
-Важность оптимизации инсулинового профиля, как по величине, так и по времени, можно проиллюстрировать на примере танцплощадки (дискотеки), суть которой в следующем: +Важность оптимизации инсулинового профиля, как по величине, так и по времени, можно проиллюстрировать на примере танцплощадки (дискотеки), суть которой в следующем. 
  
 Представьте  себе обыкновенную танцплощадку.  Кто там присутствует?   Представьте  себе обыкновенную танцплощадку.  Кто там присутствует?  
Строка 458: Строка 467:
 **Во-первых**, девушки, пришедшие на танцы. Забегая вперед, скажу, что это глюкоза. **Во-первых**, девушки, пришедшие на танцы. Забегая вперед, скажу, что это глюкоза.
        
-**Во-вторых**, это мальчики, пришедшие потанцовать с этими девушками. Это инсулин.   +**Во-вторых**, это мальчики, пришедшие потанцевать с этими девушками. Это инсулин.   
  
-Когда на такой площадке будет порядок и гармония? Тогда, когда количество мальчиков и девушек совпадает. Все танцуют и все танцуют без проблем. Причем, должен быть всегда определенный запас "девушек".  Примерно,  как в песне: «стоят девчонки стоят, в сторонке платочки в руках теребят».  Т.е. есть какая-то избыточность этих девушек. Их неприкосновенный запас. И этот запас имеет вполне определенный норматив -- 3.3 ммоль/л, т.е. нижний предел нормы СК. Это ясно.   +Когда на такой площадке будет порядок и гармония? Тогда, когда количество мальчиков и девушек совпадает. Все танцуют и все танцуют без проблем. Причем, должен быть всегда определенный запас "девушек".  Примерно,  как в песне: «стоят девчонки, стоят в сторонке, платочки в руках теребят».  Т.е. есть какая-то избыточность этих девушек. Их неприкосновенный запас. И этот запас имеет вполне определенный норматив -- 3.3 ммоль/л, т.е. нижний предел нормы СК. Это ясно.   
  
-Порядок на площадке будет тогда, когда есть четкое соответствие между партнерами. Этим всем руководит администратор танцплощадки. У здорового человека, это исправная система автоматического управления, о которой шла речь в предыдущих главах. Эта система постоянно контролирует и поддерживает это соответствие. В случае отказа САУ, роль этого администратора берет на себя сам диабетик. Разумеется, он должен поддерживать это соответствие максимально точно.   +Порядок на площадке будет тогда, когда есть четкое соответствие между партнерами. Этим всем руководит администратор танцплощадки. У здорового человека это исправная система автоматического управления, о которой шла речь в предыдущих главах. Эта система постоянно контролирует и поддерживает это соответствие. В случае отказа САУ роль этого администратора берет на себя сам диабетик. Разумеется, он должен поддерживать это соответствие максимально точно.   
  
-Что будет, если это соответствие нарушается? Если на танцплощадку явится слишком много девушек, то им не хватит мальчиков для танцев. Следователь, количество стоящих в сторонке увеличится (гипергликемия). Если на площадку заявится слишком много парней, то они расхватают всех девушек. Даже тех, кто должен стоять в сторонке (гипогликемия).    +Что будет, если это соответствие нарушается? Если на танцплощадку явится слишком много девушек, то им не хватит мальчиков для танцев. Следовательно, количество стоящих в сторонке увеличится (гипергликемия). Если на площадку заявится слишком много парней, то они расхватают всех девушек. Даже тех, кто должен стоять в сторонке (гипогликемия).    
  
 Совершенно очевиден следующий вывод -- не важно, сколько пришло мальчиков и девочек. Важно, чтобы они приходили максимально синхронно по времени и по количеству. Так, чтобы каждый мальчик мог пригласить на танец свою девушку, а каждая девушка была своевременно "оттанцована". Вот именно это и есть главное. Вот тогда и будет порядок на площадке. Пришли девушки и тут же появились мальчики. А это достигается не только собственно величиной дозы мальчиков, но и графиком (профилем) их поступления.    Совершенно очевиден следующий вывод -- не важно, сколько пришло мальчиков и девочек. Важно, чтобы они приходили максимально синхронно по времени и по количеству. Так, чтобы каждый мальчик мог пригласить на танец свою девушку, а каждая девушка была своевременно "оттанцована". Вот именно это и есть главное. Вот тогда и будет порядок на площадке. Пришли девушки и тут же появились мальчики. А это достигается не только собственно величиной дозы мальчиков, но и графиком (профилем) их поступления.   
Строка 470: Строка 479:
 Давайте рассмотрим варианты использования разных инсулинов: Давайте рассмотрим варианты использования разных инсулинов:
    
-1. **Вариант только одного простого короткого инсулина**. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились увальни. Им надо бы танцевать, а они сидят в баре (в подкожном инсулиновом депо) и точат лясы, топчутся, курят и что-то ждут. А девочки уже тут, как тут. Этих мальчиков надо запускать заранее (интервал между уколом и едой) или разбивать партию девочек на группы (основной прием + перекус). Иначе сразу образуется излишек девочек (поспрандиальныйц подъем). Да, девочек потом "оттанцуют", но это потом... Но какое-то время их будет слишком много. +1. **Вариант только одного простого короткого инсулина**. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились увальни. Им надо бы танцевать, а они сидят в баре (в подкожном инсулиновом депо) и точат лясы, топчутся, курят и что-то ждут. А девочки уже тут как тут. Этих мальчиков надо запускать заранее (интервал между уколом и едой), или разбивать партию девочек на группы (основной прием + перекус). Иначе сразу образуется излишек девочек (постпрандиальный подъем). Да, девочек потом "оттанцуют", но это потом... Но какое-то время их будет слишком много. 
  
 2. **Вариант только одного ультракороткого инсулина**. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились шустрые мальчики. Они быстро готовы к танцу и готовы оттанцевать всех девочек сразу. Но они быстро выдыхаются. Они не способны танцевать долго и оттанцовывать медлительных девушек. А такие тоже есть.    2. **Вариант только одного ультракороткого инсулина**. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились шустрые мальчики. Они быстро готовы к танцу и готовы оттанцевать всех девочек сразу. Но они быстро выдыхаются. Они не способны танцевать долго и оттанцовывать медлительных девушек. А такие тоже есть.   
  
-Конечно, на месте администратора можно регулировать и эти процессы. При использовании медленных мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку шустрых девочек (продуктов с высоким ГИ). При использовании быстрых мальчиков, ввести ограничения на доступ на площадку медлительных девочек (продуктов с низким ГИ и продуктов с высоким содержанием белков и жиров). Но это ограничения!    +Конечно, на месте администратора можно регулировать и эти процессы. При использовании медленных мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку шустрых девочек (продуктов с высоким ГИ). При использовании быстрых мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку медлительных девочек (продуктов с низким ГИ и продуктов с высоким содержанием белков и жиров). Но это ограничения!    
  
 При комплексном использовании инсулинов эти ограничения снимаются. Почему? Да потому что в этом случае на танцплощадке наступает гармония. Программно регулируемая гармония. Гармония, при которой количество быстрых мальчиков соответствует количеству быстрых девочек, а количество медленных мальчиков -- количеству медленных девочек. Соответствует не только по количеству, но и по времени выхода на площадку.     При комплексном использовании инсулинов эти ограничения снимаются. Почему? Да потому что в этом случае на танцплощадке наступает гармония. Программно регулируемая гармония. Гармония, при которой количество быстрых мальчиков соответствует количеству быстрых девочек, а количество медленных мальчиков -- количеству медленных девочек. Соответствует не только по количеству, но и по времени выхода на площадку.    
  
-Более того, здесь теряет смысл и соблюдение каких-то интервалов между самими танцами. Не надо ждать, когда закончатся одни (прием пищи) и наступают другие (следующий прием пищи). В этом плане все, что положено в рот, является самостоятельными танцами со своими мальчиками и девочками. К примеру, поужинал я, и через пару часов опять захотелось что-то пожевать. Да нет проблем.  Просто через эти пару часов на площадке появляются свои пары мальчиков и девочек. Те еще танцуют, а новые вступают в танец. И здесь неважно, кто с кем танцует. Образуется новая команда танцоров и тоже гармоничная. Будет вновь поддерживаться синхронность между мальчиками и девочками как по времени, так и по количеству. Мальчикам и девочкам без разницы с кем танцевать, cо старыми или новыми. Главное - количественное и временнОе соответствие между партнерами.+Более того, здесь теряет смысл и соблюдение каких-то интервалов между самими танцами. Не надо ждать, когда закончатся одни (прием пищи) и наступают другие (следующий прием пищи). В этом плане все, что положено в рот, является самостоятельными танцами со своими мальчиками и девочками. К примеру, поужинал я, и через пару часов опять захотелось что-то пожевать. Да нет проблем.  Просто через эти пару часов на площадке появляются свои пары мальчиков и девочек. Те еще танцуют, а новые вступают в танец. И здесь неважно, кто с кем танцует. Образуется новая команда танцоров, и тоже гармоничная. Будет вновь поддерживаться синхронность между мальчиками и девочками как по времени, так и по количеству. Мальчикам и девочкам без разницы, с кем танцевать - cо старыми или новыми. Главное - количественное и временнОе соответствие между партнерами.
  
-Следует сказать, что со временем мне пришлось отказаться от комплексного использования коротких и ультракоротких инсулинов. Причина проста -- короткие инсулины стали выходить из диабетической моды и стал ощущаться их дефицит. Наконец наступил день, когда врач сказала мне: "Извини, но Регуляр выписать не могу поскольку его пока нет. Может потом будет. Заходи".+Следует сказать, что со временем мне пришлось отказаться от комплексного использования коротких и ультракоротких инсулинов. Причина проста -- короткие инсулины стали выходить из диабетической моды и стал ощущаться их дефицит. Наконец наступил день, когда врач сказала мне: "Извини, но Регуляр выписать не могу, поскольку его пока нет. Может, потом будет. Заходи".
  
-Ждать и заходить не стал, а просто перешел на использование одного ультракороткого Хумалога, но в точном соответствии с "теорией танцплощатки", программным расчетом доз и программным их распределении на БД и МД. Стал колоть БД и МД ультракоротким инсулином, но с временнЫм интервалом между ними. При этом БД в количественном отношении соответствовала быстрым углеводам и гасила ГН, а МД подбирала медленные компоненты - белки и жиры. +Ждать и заходить не стал, а просто перешел на использование одного ультракороткого Хумалога, но в точном соответствии с "теорией танцплощадки", программным расчетом доз и программным их распределением на БД и МД. Стал колоть БД и МД ультракоротким инсулином, но с временнЫм интервалом между ними. При этом БД в количественном отношении соответствовала быстрым углеводам и гасила ГН, а МД подбирала медленные компоненты - белки и жиры. 
  
 По сути это аналогично тому, как при использовании только простых коротких инсулинов мы соблюдали интервал между уколом и едой и делили еду на два приема (основной прием и перекус). Только здесь мы не делим еду, а делим компенсационную дозы с интервалом между ее составляющими.  По сути это аналогично тому, как при использовании только простых коротких инсулинов мы соблюдали интервал между уколом и едой и делили еду на два приема (основной прием и перекус). Только здесь мы не делим еду, а делим компенсационную дозы с интервалом между ее составляющими. 
Строка 490: Строка 499:
 {{ :timesulin.jpg?600 |Timesulin}}  {{ :timesulin.jpg?600 |Timesulin}} 
  
-Устройство представляет из себя колпачок на обычную шприц-ручку. После укола БД и одевания колпачка включается таймер, показывающий время, прошедшее с момента укола. При этом я сразу на ручке набираю МД. В таком положении я уже буду знать, когда уколол БД и уколол или не уколол МД.+Устройство представляет из себя колпачок на обычную шприц-ручку. После укола БД и надевания колпачка включается таймер, показывающий время, прошедшее с момента укола. При этом я сразу на ручке набираю МД. В таком положении я уже буду знать, когда уколол БД и уколол или не уколол МД.
  
-======Еще несколько слов======+=====Еще несколько слов=====
  
 Итак, подведя итог сказанному, в моем представлении суть компенсации состоит в решении триединой задачи: Итак, подведя итог сказанному, в моем представлении суть компенсации состоит в решении триединой задачи:
-  - Определение оптимальности дозы базального ночного инсулина; +  - определение оптимальности дозы базального ночного инсулина; 
-  - Определение оптимальности дозы базального дневного инсулина; +  - определение оптимальности дозы базального дневного инсулина; 
-  - Определение компенсационных коэффициентов для короткого инсулина, работающего на фоне длинного (базального) дневного инсулина. +  - определение компенсационных коэффициентов для короткого инсулина, работающего на фоне длинного (базального) дневного инсулина. 
                              
 И это действительно триединая задача, поскольку процесс компенсации СД1 представляет собой единую и неделимую компенсационную цепочку, при которой СК передается по эстафете от одной дозы инсулина к другой. Ошибки на каждом этапе этой цепочки сказываются на следующем этапе.    И это действительно триединая задача, поскольку процесс компенсации СД1 представляет собой единую и неделимую компенсационную цепочку, при которой СК передается по эстафете от одной дозы инсулина к другой. Ошибки на каждом этапе этой цепочки сказываются на следующем этапе.   
Строка 505: Строка 514:
 Говоря о сути компенсации, нельзя не остановиться и на темпах ее достижения.  Говоря о сути компенсации, нельзя не остановиться и на темпах ее достижения. 
  
-В [[глава2|предыдущей главе]] говорилось о гликированном гемоглобине (HbA1c). По сути дела, этот параметр показывает уровень «засахаренности» организма. Уровень сахара на котором живет организм и к которому уже привык, считая его «нормой». Существуют специальные таблицы связи гликированного гемоглобина со средним сахаром за последние 2-3 месяца.+В [[глава2|предыдущей главе]] говорилось о гликированном гемоглобине (HbA1c). По сути дела, этот параметр показывает уровень «засахаренности» организма. Уровень сахара, на котором живет организм и к которому уже привык, считая его «нормой». Существуют специальные таблицы связи гликированного гемоглобина со средним сахаром за последние 2-3 месяца.
  
 Вот пример такой таблицы: Вот пример такой таблицы:
Строка 511: Строка 520:
 {{ :ги.jpg?600 |}} {{ :ги.jpg?600 |}}
  
-К примеру, уровень HbA1c=7% (что, в общем-то, плохо, но не совсем) говорит о том, что в последние 2-3 месяца организм жил на среднем сахаре 9.6 ммоль/л. Нетрудно увидеть, что HbA1c=10%, что не такая уж редкость, означает, что средний сахар составляет 15,5 ммоль/л. Вот этот сахар и стал для организма своеобразной «нормой». А что будет в случае, если на таком сахаре человек жил не только последние 2-3 месяца, но и годами? Жил-жил и вдруг решил взяться за свою компенсацию и достичь ее, как можно быстрее. В этом случае быстрое улучшение компенсации сахарного диабета может выступить как фактор риска развития необратимой слепоты у больного. Это вполне объяснимо. Резкое изменение структуры крови может ударить по мелким кровеносным сосудам. К примеру, сосудам сетчатки глаза. Исходя из этого считается безопасным понижение HbA1c не более, чем на 2% в год. Это значит, что больной, имеющий HbA1c=10% должен ставить перед собой задачу достижения через год уровня 8% и т.д. Разумеется, переход от декомпенсированного к компенсированному диабету должен проходить под контролем врача-офтальмолога.+К примеру, уровень HbA1c=7% (что, в общем-то, плохо, но не совсем) говорит о том, что в последние 2-3 месяца организм жил на среднем сахаре 9.6 ммоль/л. Нетрудно увидеть, что HbA1c=10%, что не такая уж редкость, означает, что средний сахар составляет 15,5 ммоль/л. Вот этот сахар и стал для организма своеобразной «нормой». А что будет в случае, если на таком сахаре человек жил не только последние 2-3 месяца, но и годами? Жил-жил и вдруг решил взяться за свою компенсацию и достичь ее как можно быстрее. В этом случае быстрое улучшение компенсации сахарного диабета может выступить как фактор риска развития необратимой слепоты у больного. Это вполне объяснимо. Резкое изменение структуры крови может ударить по мелким кровеносным сосудам. К примеру, сосудам сетчатки глаза. Исходя из этого считается безопасным понижение HbA1c не более, чем на 2% в год. Это значит, что больной, имеющий HbA1c=10%, должен ставить перед собой задачу достижения через год уровня 8% и т.д. Разумеется, переход от декомпенсированного к компенсированному диабету должен проходить под контролем врача-офтальмолога.
                              
 Лично я придерживаюсь следующих подходов к порядку и темпам перехода от декомпенсированного к компенсированному диабету: Лично я придерживаюсь следующих подходов к порядку и темпам перехода от декомпенсированного к компенсированному диабету:
Строка 517: Строка 526:
 ===1. Этап стабилизации=== ===1. Этап стабилизации===
  
-Цель этого этапа – добиться стабильного сахара на уровне, соответствующему параметру HbA1с. Пусть это даже и высокий сахар, но это сахар, привычный организму. Он его воспринимает за «норму». На этом этапе подбираются  дозы и коэффициенты, которые носят предварительный характер. Точно их не определишь ну хотя потому, что на высоких сахарах резко увеличивается и погрешность глюкометра, а следовательно увеличиваются и ошибки в подборе доз и коэффициентов. На этом этапе приходится говорить не о конкретных значениях СК, а лишь об уровне этих значений. Но, тем не менее, расчет и подбор доз будет существенно точнее, чем при прикидкам на глаз. Точнее. А значит эффективней. Устойчивое отсутствие перепадов сахаров от низких до высоких значений, характерное для лабильного диабета, будет означать, что цель этого этапа достигнута. Организм принял новые, пусть и временные, правила игры. Стабилизация сахаров пусть на пока еще высоком уровне уже говорит о том, что компенсация еды проходит нормально. Что достигнут необходимый баланс между управляющей парой инсулин-глюкагон. Что углеводный обмен начал нормализовываться.  +Цель этого этапа – добиться стабильного сахара на уровне, соответствующем параметру HbA1с. Пусть это даже и высокий сахар, но это сахар, привычный организму. Он его воспринимает за «норму». На этом этапе подбираются  дозы и коэффициенты, которые носят предварительный характер. Точно их не определишь ну хотя бы потому, что на высоких сахарах резко увеличивается и погрешность глюкометра, а следовательно увеличиваются и ошибки в подборе доз и коэффициентов. На этом этапе приходится говорить не о конкретных значениях СК, а лишь об уровне этих значений. Но, тем не менее, расчет и подбор доз будет существенно точнее, чем при прикидкам на глаз. Точнее. А значит эффективнее. Устойчивое отсутствие перепадов сахаров от низких до высоких значений, характерное для лабильного диабета, будет означать, что цель этого этапа достигнута. Организм принял новые, пусть и временные, правила игры. Стабилизация сахаров, пусть на пока еще высоком уровне, уже говорит о том, что компенсация еды проходит нормально. Что достигнут необходимый баланс между управляющей парой инсулин-глюкагон. Что углеводный обмен начал нормализовываться.  
  
 ===2. Этап постепенного и плавного понижения «планки засахаренности»=== ===2. Этап постепенного и плавного понижения «планки засахаренности»===
Строка 523: Строка 532:
 На этом этапе происходит плавное понижение планки сахаров с постепенным привыканием организма к новым нормам. Подчеркиваю -- плавное и нежное понижение. И не только из-за опасности того, о чем шла речь выше, но и из-за невозможности иначе. Об этом пойдет речь чуть ниже.   На этом этапе происходит плавное понижение планки сахаров с постепенным привыканием организма к новым нормам. Подчеркиваю -- плавное и нежное понижение. И не только из-за опасности того, о чем шла речь выше, но и из-за невозможности иначе. Об этом пойдет речь чуть ниже.  
  
-Данный этап характерен тем, что к  точным компенсационным дозам добавляются легкие и нежные дозы на понижение сахара (ДПС), которые осуществляют легкий, но систематический прессинг сахара, постепенно «пригибая» его вниз. Легко, нежно и постепенно! Форсирование этого процесса, применение ударных доз инсулина в надежде быстрее достичь компенсации ни к чему не приведет. Человек просто попадет в замкнутый круг, когда в ответ на резкое понижение сахара будут происходить его откаты. Я это называю «катаньем на американских диа-горках» по аналогии с такими горками, установленными в парках аттракционов.  +Данный этап характерен тем, что к  точным компенсационным дозам добавляются легкие и нежные дозы на понижение сахара (ДПС), которые осуществляют легкий, но систематический прессинг сахара, постепенно «пригибая» его вниз. Легко, нежно и постепенно! Форсирование этого процесса, применение ударных доз инсулина в надежде быстрее достичь компенсации ни к чему не приведет. Человек просто попадет в замкнутый круг, когда в ответ на резкое понижение сахара будут происходить его "откаты". Я это называю «катаньем на американских диа-горках» по аналогии с такими горками, установленными в парках аттракционов.  
  
-Это происходит по причине срабатывания «системы защиты», которую мы рассматривали во [[глава2|2-й главе]]. Эта схема будет срабатывать в ответ на стремление резко понизить уровень глюкозы крови до непривычно низкого уровня. Пока непривычного +Это происходит по причине срабатывания «системы защиты», которую мы рассматривали во [[глава2|2-й главе]]. Эта схема будет срабатывать в ответ на стремление резко понизить уровень глюкозы крови до непривычно низкого уровня. Пока непривычного.
  
 Подводя итог всему сказанному, следует сказать, что данная методика отличается от официально признанной методики инсулинотерапии следующим: Подводя итог всему сказанному, следует сказать, что данная методика отличается от официально признанной методики инсулинотерапии следующим:
      
-<note tip>1.Отказ от ХЕ, как меры определения количества углеводов, подлежащих компенсации. Эти количества должны определяться не с помощью кусочков, кучек, ложек, кружек и т.д., а с помощью весов и в общепризнанных единицах системы мер и весов (в граммах)</note>+<note tip>1.Отказ от ХЕ как меры определения количества углеводов, подлежащих компенсации. Эти количества должны определяться не с помощью кусочков, кучек, ложек, кружек и т.д., а с помощью весов и в общепризнанных единицах системы мер и весов (в граммах)</note>
  
-<note tip>2. Расчет компенсационной дозы производится не на основе каких-то 1-2 единицы инсулина на ХЕ, а на основе индивидуальных компенсационных коэффициентов, отражающих индивидуальность и степень тяжести конкретного диабета.+<note tip>2. Расчет компенсационной дозы производится не на основе каких-то "1-2 единицы инсулина на ХЕ", а на основе индивидуальных компенсационных коэффициентов, отражающих индивидуальность и степень тяжести конкретного диабета.
 </note> </note>
  
Строка 541: Строка 550:
                              
 Затем, чтобы: Затем, чтобы:
-<note important>**Добиться максимальной точности инсулинотерапии и приведение диабета в долговременно стабильное состояние, при котором он становится совсем иным, чем его декомпенсированный или недокомпенсированный собрат.**</note> +<note important>**Добиться максимальной точности инсулинотерапии и приведения диабета в долговременно стабильное состояние, при котором он становится совсем иным, чем его декомпенсированный или недокомпенсированный собрат.**</note> 
-<note important>**Быть свободным в выборе своего меню, не деля продукты на «вредные» или «невредные». Составлять свое меню исходя из своих гастрономических пристрастий, а не по указке какого-то диабета**</note>+<note important>**Быть свободным в выборе своего меню, не деля продукты на «вредные» или «невредные». Составлять свое меню исходя из своих гастрономических пристрастий, а не по указке какого-то диабета.**</note>
 <note important>**Быть свободным в своем образе жизни.**</note> <note important>**Быть свободным в своем образе жизни.**</note>
глава3.1532082987.txt.gz · Последнее изменение: 2018/07/20 13:36 — krona

Инструменты страницы

Если не указано иное, содержимое этой вики предоставляется на условиях следующей лицензии: CC Attribution-Share Alike 4.0 International
CC Attribution-Share Alike 4.0 International Donate Powered by PHP Valid HTML5 Valid CSS Driven by DokuWiki