Различия

Показаны различия между двумя версиями страницы.

--- глава4 [2018/07/21 17:25]
admin [Питание]
+++ глава4 [2018/07/23 15:47] (текущий)
admin [Инсулинотерапия при инсулинопотребном СД2]
@@ Строка 4: / Строка 4: @@
   - питание,
   - контроль (самоконтроль),
-  - физнагрузка
+  - физнагрузка,
   - медикаментозная терапия.
@@ Строка 20: / Строка 20: @@
 <note tip>Можно есть любые овощи, кроме картофеля, ограничивая варёные морковь и свеклу. Смело можно есть капусту во всех видах, яйца, нежирные и нежареные мясо и рыбу. С курицы, индейки снимаем кожу до варки. Варим, тушим, запекаем.</note>
-Если вы питаетесь часто (5-6 раз в день) и небольшими порциями (так называемое "частое дробное питание"), то переносить ограничения становится проще и результат достигается легче. Дневной рацион желательно разбить на три основных приема и 2-3 перекуса.
+Если вы питаетесь часто (5-6 раз в день) и небольшими порциями (так называемое "частое дробное питание"), то переносить ограничения становится проще, и результат достигается легче. Дневной рацион желательно разбить на три основных приема и 2-3 перекуса.
 Пример такого дробного питания:
- завтрак - 150 граммов нежирного творога. Можно с ягодами или фруктом. Если сухо - добавьте в творог пару ложек молока или кефира (но не сметаны!). Можно вместо творога граммов 150 каши (не манной!). К творогу кусочек хлеба (25 грамм). Чай или кофе, само собой, без сахара.
+__1 завтрак__ - 150 граммов нежирного творога. Можно с ягодами или фруктом. Если сухо - добавьте в творог пару ложек молока или кефира (но не сметаны!). Можно вместо творога граммов 150 каши (не манной!). К творогу кусочек хлеба (25 грамм). Чай или кофе, само собой, без сахара.\\
+__2 завтрак__ - овощной салат или тушеные овощи или яйцо вареное. Кусочек хлеба. Яблоко.\\
- завтрак - овощной салат или тушеные овощи или яйцо вареное. Кусочек хлеба. Яблоко.
+__Обед__ - постное мясо, граммов 150 (не жареное). Каша или овощи тушеные или суп. Чай-кофе.\\
-Обед - постное мясо, граммов 150 (не жареное). Каша или овощи тушеные или суп. Чай-кофе.\\
+__Полдник__ - творог или кефир. Хлеба кусочек. Яблоко.\\
-Полдник - творог или кефир. Хлеба кусочек. Яблоко.\\
+__Ужин__ - мясо или рыба, овощной салат или суп или каша.\\
-Ужин - мясо или рыба, овощной салат или суп или каша.\\
+__Перед сном__ - компот без сахара или кефир или яблоко или помидор.\\
-Перед сном - компот без сахара или кефир или яблоко или помидор.\\
 Все взвешиваете. Порция каши -- это граммов 100-150. Порция мяса или творога -- граммов 100-150. Овощей, кроме картофеля, и без жира, можно есть много. Помидор, или сладкий перчик, или огурец можете погрызть дополнительно когда захотите. Конечно, нужно учитывать калорийность всех съеденных продуктов, но реально трудно съесть огурцов столько, чтобы превысить суточную калорийность. Практика показывает, что лучше с вечера планировать и просчитывать питание на завтра. Соответственно нужно позаботиться о том, чтобы правильные и нужные продукты всегда были куплены, иначе неизбежны ситуации: «Съел копченой колбасы, потому что был голоден, а ничего другого не оказалось».
-Необходимо соблюдать соотношение БЖУ (белков, жиров, углеводов): для лиц без избытка веса -- ориентировочно, для лиц с ожирением -- обязательно. Не менее 50% калорийности должно быть набрано за счёт углеводов, преимущественно сложных (каши на воде, макаронные изделия, хлеб, фрукты-овощи). Не более 15% калорийности -- за счёт жиров (при ожирении это особенно важно), остальное - за счёт белков. Как уже говорилось, существуют программы ([[глава5:Диабет2000]], [[глава5:Diacalc]]), с их помощью можно очень удобно рассчитать потребность и калорийность своего рациона.
+Необходимо соблюдать соотношение БЖУ (белков, жиров, углеводов): для лиц без избытка веса -- ориентировочно, для лиц с ожирением -- обязательно. Не менее 50% калорийности должно быть набрано за счёт углеводов, преимущественно сложных (каши на воде, макаронные изделия, хлеб, фрукты-овощи). Не более 15% калорийности -- за счёт жиров (при ожирении это особенно важно), остальное -- за счёт белков. Как уже говорилось, существуют программы ([[глава5:Диабет2000]], [[глава5:Diacalc]]), с их помощью можно очень удобно рассчитать потребность и калорийность своего рациона.
 <note warning>Голодание при СД2 категорически противопоказано.</note>
-Есть нужно не менее 1200 ккал (для женщин) или 1500 ккал (для мужчин). Наиболее существенной причиной для рекомендации избегать голодания при СД2 является то, что при голодании, в отличие от физической нагрузки, возмещение энергетического дефицита в существенной степени происходит за счёт мышечной ткани. При снижении же веса за счёт физнагрузки основным процессом возмещения дефицита является распад жиров. Кроме того, при голодании очень сильно изменяется вся гормональная регуляция в организме. Происходят глубокие изменения обмена веществ, направленные на адаптацию организма к изменившимся условиям недостаточного питания в попытке выжить. Детально описывать эти изменения слишком долго (это заняло бы несколько страниц), но некоторые наиболее интересные процессы стоит упомянуть: увеличение невосприимчивости ПЖ к уровням глюкозы крови, увеличение инсулинорезистентности тканей, уменьшение продукции тирогормонов и, в частности, уменьшение конверсии T4 в T3 FIXME //необходимо пояснение, что это// в периферических тканях, приводящее к резкому снижению базального метаболизма (BMR). Все эти изменения на заметное время сказываются на кажущемся замедлении обмена веществ.
+Есть нужно не менее 1200 ккал (для женщин) или 1500 ккал (для мужчин). Наиболее существенной причиной для рекомендации избегать голодания при СД2 является то, что при голодании, в отличие от физической нагрузки, возмещение энергетического дефицита в существенной степени происходит за счёт мышечной ткани. При снижении же веса за счёт физнагрузки основным процессом возмещения дефицита является распад жиров. Кроме того, при голодании очень сильно изменяется вся гормональная регуляция в организме. Происходят глубокие изменения обмена веществ, направленные на адаптацию организма к изменившимся условиям недостаточного питания в попытке выжить. Детально описывать эти изменения слишком долго (это заняло бы несколько страниц), но некоторые наиболее интересные процессы стоит упомянуть: увеличение невосприимчивости ПЖ к уровням глюкозы крови, увеличение инсулинорезистентности тканей, уменьшение продукции тирогормонов . Все эти изменения на заметное время сказываются на кажущемся замедлении обмена веществ.
 Поскольку долго человек голодать не может, после возвращения к умеренно дефицитному или бездефицитному питанию организм постарается возместить потери. Однако гормональная перестройка, ещё не вернувшаяся к норме, приведёт к тому, что будет быстро набираться вес, который будет очень непросто снизить.
@@ Строка 44: / Строка 43: @@
 Немаловажным фактором является и психология: голодающие люди значительно чаще допускают срывы в режиме питания, чем питающиеся умеренно. Кроме того, при голодании пул бета-клеток организма заметно уменьшается. При уже имеющихся нарушениях метаболизма углеводов такое уменьшение количества бета-клеток может усугубить течение СД2 и ускорить его переход в инсулинопотребную форму. Из-за всего вышесказанного с точки зрения систематического снижения веса спокойное ограничение калорийности значительно более эффективно, чем сеансы голодания.
-Употребление спиртных напитков должно быть ограничено количествами, эквивалентными 15 г этанола (40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива) для женщин и 30 г этанола (80 г крепких напитков, или 280 г сухого вина, или 600 г пива) для мужчин при условии отсутствия панкреатита, выраженной нейропатии, повышенного уровня триглицеридов в крови, алкогольной зависимости. Алкоголь нельзя принимать при прохождении терапии метформином. Помните, что все алкогольные напитки высококалорийны, и их приём сокращает ваш ограниченный рацион питания, лишая вас полезных веществ и заменяя их "пустыми" калориями из спирта.
+Употребление спиртных напитков должно быть ограничено количествами, эквивалентными 15 г этанола (40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива) для женщин и 30 г этанола (80 г крепких напитков, или 280 г сухого вина, или 600 г пива) для мужчин при условии отсутствия панкреатита, выраженной нейропатии, повышенного уровня триглицеридов в крови, алкогольной зависимости.
+<note warning>Алкоголь нельзя принимать при прохождении терапии метформином.</note>
+Помните, что все алкогольные напитки высококалорийны, и их приём сокращает ваш ограниченный рацион питания, лишая вас полезных веществ и заменяя их "пустыми" калориями из спирта.
 ===== Контроль =====
 ==== Контроль уровня глюкозы в крови ====
@@ Строка 51: / Строка 54: @@
 По мере достижения компенсации и проверки на себе списка продуктов количество замеров можно уменьшить.
-Целевые значения гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа среднего возраста:
+<note tip>Целевые значения гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа среднего возраста:
-по цельной крови натощак до 5,8, через 2 часа после еды 7,2. По плазме соответственно натощак до 6,5, через 2 часа после еды не выше 8,0.
+  * по цельной крови натощак до 5,8, через 2 часа после еды 7,2.
+  * по плазме соответственно натощак до 6,5, через 2 часа после еды не выше 8,0.
+</note>
 Следует иметь в виду, что указанные целевые нормы - наиболее жёсткие для наиболее готовой к жёсткому контролю возрастной группы. Эти целевые уровни могут и должны пересматриваться лечащим врачом при наличии сложностей в самоконтроле. Так, у больных более старшего и пожилого возраста или при наличии тяжёлых осложнений или риска тяжёлых гипогликемий, целевые уровни должны быть индивидуально пересмотрены врачом в сторону их увеличения в соответствии со стандартами лечения СД2. С другой стороны, важно понимать, что увеличение целевых уровней означает увеличение вероятности получения осложнений СД2.
-Необходимо иметь ввиду, что если вы в течение длительного времени (речь здесь идёт о годах) жили на высоких СК (выше 10) , то снижать уровень сахара в крови надо медленно, постепенно приводя его к норме. При этом ориентироваться надо на величину гликированного гемоглобина (ГГ).
+<note important>Необходимо иметь ввиду, что если вы в течение длительного времени (речь здесь идёт о годах) жили на высоких СК (выше 10 ммоль/л), то снижать уровень сахара в крови надо медленно, постепенно приводя его к норме. При этом ориентироваться надо на величину гликированного гемоглобина (ГГ).</note>
-Продукты даже из разрешённого списка желательно проверить на применимость индивидуально для вас. Проверка продукта осуществляется так: измеряете СК, съедаете умеренную порцию, например, макарон. Измеряете СК через 1.5-2 часа после съеденного. Если уровень СК не превысил 8.0, значит продукт прошёл нормально. Если, например, до еды СК был 6, а через 2 часа 8.9 - прошёл не очень хорошо. Можно попробовать есть этот продукт после порции салата из свежей капусты или просто существенно уменьшить порцию. Если опять результат не радует, значит, этот продукт Вам не подходит.
+Продукты даже из разрешённого списка желательно проверить на применимость индивидуально для вас. Проверка продукта осуществляется так:
+  * измеряете СК, съедаете умеренную порцию, например, макарон.
+  * измеряете СК через 1.5-2 часа после съеденного.
+Если уровень СК не превысил 8.0, значит продукт прошёл нормально. Если, например, до еды СК был 6, а через 2 часа 8.9 -- прошёл не очень хорошо. Можно попробовать есть этот продукт после порции салата из свежей капусты или просто существенно уменьшить порцию. Если опять результат не радует, значит, этот продукт Вам не подходит.
 ==== Контроль веса ====
@@ Строка 64: / Строка 73: @@
 Вам понадобятся весы для измерения собственной массы и для взвешивания еды. Лучше использовать электронные весы - они более удобны. Весы для еды нужны с точностью измерения от 1 грамма и с функцией сброса тары. Если ваш вес избыточен, взвешивать и подсчитывать необходимо каждый съеденный кусочек. Только так вы можете быть уверены, что выдержали необходимое количество калорий.
-=== Обследования при установлении диагноза СД2 и при последующем наблюдении ===
+==== Обследования при установлении диагноза СД2 и при последующем наблюдении ====
 По существующим российским и зарубежным стандартам при установлении диагноза СД2 и при последующем наблюдении врач должен назначить больному следующие обследования:
@@ Строка 73: / Строка 83: @@
   *   тест на микроальбуминурию (МАУ) - ежегодно 2 раза в год с момента диагностики;
   *   контроль АД - при каждом посещении врача, пациенты с артериальной гипертензией должны проводить ежедневный самоконтроль АД;
-  *   осмотр глазного дна с расширенным зрачком при выявлении диабета, а потом один раз в год (если там все в норме);
+  *   осмотр глазного дна с расширенным зрачком при выявлении диабета, а потом один раз в год (если все в норме);
-  *   осмотр ног - при каждом посещении врача;
+  *   осмотр ног -- при каждом посещении врача;
-  *   ЭКГ - 1 раз в год, при наличии факторов риска - нагрузочные тесты;
+  *   ЭКГ -- 1 раз в год, при наличии факторов риска - нагрузочные тесты;
   *   рентгеновское исследование грудной клетки - 1 раз в год;
   *   желательно ежегодное проведение УЗДГ или УЗДС артерий ног и брахиоцефальных артерий.
 ===== Физнагрузка =====
-Физнагрузка обязательна! Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
+Физнагрузка обязательна! Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
 Начинайте хотя бы с ежедневной часовой пешей прогулки. При большом весе это самое простое. По мере тренированности и уменьшения веса физнагрузку увеличиваем. Бассейн, бег трусцой, мерцательный бег (чередование бега и ходьбы по 50-100 метров), упражнения дома – всё подойдет. Но двигаться и нагружать мышцы обязательно. Кроме помощи в сбросе веса, физнагрузка отлично помогает снижать уровень СК.
 ===== Медикаментозная терапия =====
-Главное в успешном лечении - изменение образа жизни наряду с обучением пациента основам жизни с СД2.
+Главное в успешном лечении -- изменение образа жизни наряду с обучением пациента основам жизни с СД2.
-Все решения по назначению лекарственных препаратов или изменению этих назначений должны обязательно проводиться под врачебным контролем. Самолечение недопустимо!
+Все решения по назначению лекарственных препаратов или изменению этих назначений должны обязательно проводиться под врачебным контролем.
-При постановке диагноза СД2 назначается диета, физнагрузка, при необходимости - снижение веса.
+<note warning>Самолечение недопустимо!</note>
+При постановке диагноза СД2 назначается диета, физнагрузка, при необходимости -- снижение веса.
 Если этими средствами не удается достичь нормогликемии, присоединяют лекарственные препараты в виде таблеток или (и) инъекций.
 В настоящее время как западная, так и российская медицина включили в свои рекомендации как можно более широкое применение **метформина** при компенсации СД2. Это связано с тем, что современные исследования показывают, что у метформина имеется множество положительных эффектов, как в части компенсации собственно СД2, так и в части кардиопротекции, нейропротекции и т.п., вплоть до увеличения ожидаемой продолжительности жизни. В связи с этим метформин рекомендуется назначать всем пациентам с СД2 как первое средство (при условии отсутствия противопоказаний). Иными словами, современные взгляды подразумевают серьёзную аргументацию для любого случая неиспользования метформина у пациента с СД2. Считается ошибочным отменять метформин при переходе на инсулинотерапию.
-**Если с помощью диеты, физнагрузки и пероральных лекарственных средств не удается достичь нормогликемии, решается вопрос о переводе на инсулин.** Необходимо понимать, что у достаточно большого количества пациентов инсулин является единственным эффективно работающим средством.
+<note important>Если с помощью диеты, физнагрузки и пероральных лекарственных средств не удается достичь нормогликемии, решается вопрос о переводе на инсулин.</note>
+Необходимо понимать, что у достаточно большого количества пациентов инсулин является единственным эффективно работающим средством.
 Показания к переходу на инсулин:
-  * у лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне ГГ > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации,
+  * у лиц с впервые выявленным СД2 -- при уровне ГГ > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации,
-  * у лиц с ранее выявленным СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов,
+  * у лиц с ранее выявленным СД2 -- при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов,
   * при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов,
   * при кетоацидозе,
   * при необходимости проведения операций, острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
-Инсулинотерапия при инсулинопотребном СД2.
+===== Инсулинотерапия при инсулинопотребном СД2 =====
-  * Сушествует несколько схем компенсации инсулинопотребного СД2. Схема компенсации на одном длинном инсулине широко применяется для пожилых людей, при размеренном распорядке дня и более или менее стабильном времени, объеме и составе еды. И при наличии остаточной секреции собственного инсулина. Есть схема компенсации на базовом (длинном) инсулине 24-часового действия, с одним уколом в день. При такой схеме мы подбираем дозу инсулина ТОЛЬКО по ночи. Т.е. так, чтобы получить на протяжении ночи, в отсутствии еды, стабильный СК нужной нам величины. Чтобы спокойно спать и не боятся ночных гипогликемий. Поскольку потребность в инсулине днем меньше, чем ночью, некоторый излишек этой дозы инсулина днем мы будем "гасить" едой. При этом надо помнить, что даже "плоские" инсулины имеют некоторый подъем в профиле, и желательно чтобы на этот подъем приходился прием пищи, чтобы исключить падения СК. Если избытка инсулина днем не хватает, чтобы компенсировать потребное количество еды, можно пойти двумя путями.
+Существует несколько схем компенсации инсулинопотребного СД2. Схема компенсации на одном длинном инсулине широко применяется для пожилых людей, при размеренном распорядке дня и более или менее стабильном времени, объеме и составе еды. И при наличии остаточной секреции собственного инсулина. Есть схема компенсации на базовом (длинном) инсулине 24-часового действия, с одним уколом в день. При такой схеме мы подбираем дозу инсулина ТОЛЬКО по ночи. Т.е. так, чтобы получить на протяжении ночи, в отсутствии еды, стабильный СК нужной нам величины. Чтобы спокойно спать и не боятся ночных гипогликемий. Поскольку потребность в инсулине днем меньше, чем ночью, некоторый излишек этой дозы инсулина днем мы будем компенсировать едой. При этом надо помнить, что даже "плоские" инсулины имеют некоторый подъем в профиле, и желательно чтобы на этот подъем приходился прием пищи, чтобы исключить падения СК. Если избытка инсулина днем не хватает, чтобы компенсировать потребное количество еды, можно пойти двумя путями.
-  * 1.Перейти на базовый инсулин  12-часового действия и двухразовое его введение. Тогда ночную дозу подбираем по ночи, как описано было выше. А дневную дозу подбираем в количестве, достаточном для  компенсации дневной нормы еды, путем контроля СК в течение дня, измеряя его:
+. Перейти на базовый инсулин  12-часового действия и двухразовое его введение. Тогда ночную дозу подбираем по ночи, как описано было выше. А дневную дозу подбираем в количестве, достаточном для  компенсации дневной нормы еды, путем контроля СК в течение дня, измеряя его:
   * натощак, перед едой
   * через два часа после еды
   * через 4 часа после еды
-  * перед уколом ночной дозы инсулина
+  * перед уколом ночной дозы инсулина\\ При этом необходимо соблюдать те же правила питания и образа жизни, что и при лечении СД2 без инсулина.\\ Нужно помнить, что нормы гликемии для пожилых людей, больных диабетом, немного отличаются от норм для более молодых больных. Но, в любом случае,  это должен быть СК ниже почечного порога и выше ощущения гипогликемии больным.
- При этом необходимо соблюдать те же правила питания и образа жизни, что и при лечении СД2 без инсулина.
-Нужно помнить, что нормы гликемии для пожилых людей, больных диабетом, немного отличаются от норм для более молодых больных. Но, в любом случае,  это должен быть СК ниже почечного порога и выше ощущения гипогликемии больным. И помните, при компенсации СД2  базовым инсулином питаться нужно дробно, но ОБЯЗАТЕЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ! ПРОПУСК ЕДЫ НЕДОПУСТИМ!
+<note warning> И помните, при компенсации СД2 базовым инсулином питаться нужно дробно, но ОБЯЗАТЕЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ! ПРОПУСК ЕДЫ НЕДОПУСТИМ!</note>
-.Можно по назначению врача присоединить таблетки или подключить болюсный (короткий) инсулин.Такой способ больше подходит более молодым и активным больным СД2. Он дает бОльшую свободу в выборе еды и количестве углеводов, но нужно понимать, что применение болюсного инсулина требует осторожности, знаний его профиля и воздействия с учетом физической активности человека и количества и состава еды. Потому, что ошибка в расчете или недостаток углеводов на уколотую дозу может привести к гипогликемии.
+. Можно по назначению врача присоединить таблетки или подключить болюсный (короткий, пищевой) инсулин.Такой способ больше подходит более молодым и активным больным СД2. Он дает бОльшую свободу в выборе еды и количестве углеводов, но нужно понимать, что применение болюсного инсулина требует осторожности, знаний его профиля и воздействия с учетом физической активности человека и количества и состава еды. Потому, что ошибка в расчете или недостаток углеводов на уколотую дозу может привести к гипогликемии.
 Если остаточная секреция инсулина при СД2 уже отсутствует, его компенсация ничем не отличается от компенсации СД1 с привлечением двух инсулинов, базового и болюсного.
- (пока написала вот это. Может потом что в голову еще придет. Будут замечания, поправки, дополнения? :) )
-В любом случае, цель лечения СД2 - это достижение нормогликемии любыми доступными средствами!
+<note tip>В любом случае, цель лечения СД2 -- это достижение нормогликемии любыми доступными средствами!</note>

Азбука диабета

Инструменты пользователя

Инструменты сайта

Различия

Инструменты страницы