Поговорим о том, как добиться успешной компенсации сахарного диабета 2-го типа. Для второтипников диабет – в прямом смысле слова образ жизни. Здоровый образ жизни. И зиждется он на четырех китах:

1. питание,
2. контроль (самоконтроль),
3. физнагрузка,
4. медикаментозная терапия.

Течение СД2 проходит стадии инсулинонезависимости, инсулинопотребности и инсулинозависимости. Вот только продолжительность этих стадий может быть очень различной, и кто-то проживет всю жизнь на стадии инсулинонезависимости, а у кого-то потребность в инсулине возникнет очень скоро. И тут не все, но очень многое зависит от наших личных усилий и достижений.

При диагнозе СД2 питание должно быть таким, чтобы держать в рамках вес и уровень глюкозы в крови, а это означает ограничение калорийности и исключение продуктов с высоким гликемическим индексом. Кроме того, следует избегать жирных продуктов не только из соображений калорийности, но и потому что повышенный холестерин чрезвычайно часто является опасным спутником СД2. Итак:

Если вы питаетесь часто (5-6 раз в день) и небольшими порциями (так называемое «частое дробное питание»), то переносить ограничения становится проще, и результат достигается легче. Дневной рацион желательно разбить на три основных приема и 2-3 перекуса.

Пример такого дробного питания:

1 завтрак - 150 граммов нежирного творога. Можно с ягодами или фруктом. Если сухо - добавьте в творог пару ложек молока или кефира (но не сметаны!). Можно вместо творога граммов 150 каши (не манной!). К творогу кусочек хлеба (25 грамм). Чай или кофе, само собой, без сахара.
2 завтрак - овощной салат или тушеные овощи или яйцо вареное. Кусочек хлеба. Яблоко.
Обед - постное мясо, граммов 150 (не жареное). Каша или овощи тушеные или суп. Чай-кофе.
Полдник - творог или кефир. Хлеба кусочек. Яблоко.
Ужин - мясо или рыба, овощной салат или суп или каша.
Перед сном - компот без сахара или кефир или яблоко или помидор.

Все взвешиваете. Порция каши – это граммов 100-150. Порция мяса или творога – граммов 100-150. Овощей, кроме картофеля, и без жира, можно есть много. Помидор, или сладкий перчик, или огурец можете погрызть дополнительно когда захотите. Конечно, нужно учитывать калорийность всех съеденных продуктов, но реально трудно съесть огурцов столько, чтобы превысить суточную калорийность. Практика показывает, что лучше с вечера планировать и просчитывать питание на завтра. Соответственно нужно позаботиться о том, чтобы правильные и нужные продукты всегда были куплены, иначе неизбежны ситуации: «Съел копченой колбасы, потому что был голоден, а ничего другого не оказалось».

Необходимо соблюдать соотношение БЖУ (белков, жиров, углеводов): для лиц без избытка веса – ориентировочно, для лиц с ожирением – обязательно. Не менее 50% калорийности должно быть набрано за счёт углеводов, преимущественно сложных (каши на воде, макаронные изделия, хлеб, фрукты-овощи). Не более 15% калорийности – за счёт жиров (при ожирении это особенно важно), остальное – за счёт белков. Как уже говорилось, существуют программы (Диабет2000, Diacalc), с их помощью можно очень удобно рассчитать потребность и калорийность своего рациона.

Есть нужно не менее 1200 ккал (для женщин) или 1500 ккал (для мужчин). Наиболее существенной причиной для рекомендации избегать голодания при СД2 является то, что при голодании, в отличие от физической нагрузки, возмещение энергетического дефицита в существенной степени происходит за счёт мышечной ткани. При снижении же веса за счёт физнагрузки основным процессом возмещения дефицита является распад жиров. Кроме того, при голодании очень сильно изменяется вся гормональная регуляция в организме. Происходят глубокие изменения обмена веществ, направленные на адаптацию организма к изменившимся условиям недостаточного питания в попытке выжить. Детально описывать эти изменения слишком долго (это заняло бы несколько страниц), но некоторые наиболее интересные процессы стоит упомянуть: увеличение невосприимчивости ПЖ к уровням глюкозы крови, увеличение инсулинорезистентности тканей, уменьшение продукции тирогормонов . Все эти изменения на заметное время сказываются на кажущемся замедлении обмена веществ.

Поскольку долго человек голодать не может, после возвращения к умеренно дефицитному или бездефицитному питанию организм постарается возместить потери. Однако гормональная перестройка, ещё не вернувшаяся к норме, приведёт к тому, что будет быстро набираться вес, который будет очень непросто снизить.

Немаловажным фактором является и психология: голодающие люди значительно чаще допускают срывы в режиме питания, чем питающиеся умеренно. Кроме того, при голодании пул бета-клеток организма заметно уменьшается. При уже имеющихся нарушениях метаболизма углеводов такое уменьшение количества бета-клеток может усугубить течение СД2 и ускорить его переход в инсулинопотребную форму. Из-за всего вышесказанного с точки зрения систематического снижения веса спокойное ограничение калорийности значительно более эффективно, чем сеансы голодания.

Употребление спиртных напитков должно быть ограничено количествами, эквивалентными 15 г этанола (40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива) для женщин и 30 г этанола (80 г крепких напитков, или 280 г сухого вина, или 600 г пива) для мужчин при условии отсутствия панкреатита, выраженной нейропатии, повышенного уровня триглицеридов в крови, алкогольной зависимости.

Помните, что все алкогольные напитки высококалорийны, и их приём сокращает ваш ограниченный рацион питания, лишая вас полезных веществ и заменяя их «пустыми» калориями из спирта.

Необходимо иметь свой глюкометр для самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови. Стандартная схема замеров – натощак, перед каждой едой и через 2 часа после еды. По мере достижения компенсации и проверки на себе списка продуктов количество замеров можно уменьшить.

Следует иметь в виду, что указанные целевые нормы - наиболее жёсткие для наиболее готовой к жёсткому контролю возрастной группы. Эти целевые уровни могут и должны пересматриваться лечащим врачом при наличии сложностей в самоконтроле. Так, у больных более старшего и пожилого возраста или при наличии тяжёлых осложнений или риска тяжёлых гипогликемий, целевые уровни должны быть индивидуально пересмотрены врачом в сторону их увеличения в соответствии со стандартами лечения СД2. С другой стороны, важно понимать, что увеличение целевых уровней означает увеличение вероятности получения осложнений СД2.

Продукты даже из разрешённого списка желательно проверить на применимость индивидуально для вас. Проверка продукта осуществляется так:

• измеряете СК, съедаете умеренную порцию, например, макарон.
• измеряете СК через 1.5-2 часа после съеденного.

Если уровень СК не превысил 8.0, значит продукт прошёл нормально. Если, например, до еды СК был 6, а через 2 часа 8.9 – прошёл не очень хорошо. Можно попробовать есть этот продукт после порции салата из свежей капусты или просто существенно уменьшить порцию. Если опять результат не радует, значит, этот продукт Вам не подходит.

Если у вас наблюдается лишний вес, первоочередной задачей должно стать снижение веса до нормального. Часто снижение веса только на 10% позволяет привести СК к норме. Для того, чтобы снизить вес, нужно хорошо запомнить главное: снижение веса будет происходить только если калорийность съеденной пищи будет меньше расходуемой организмом калорийности.

Вам понадобятся весы для измерения собственной массы и для взвешивания еды. Лучше использовать электронные весы - они более удобны. Весы для еды нужны с точностью измерения от 1 грамма и с функцией сброса тары. Если ваш вес избыточен, взвешивать и подсчитывать необходимо каждый съеденный кусочек. Только так вы можете быть уверены, что выдержали необходимое количество калорий.

По существующим российским и зарубежным стандартам при установлении диагноза СД2 и при последующем наблюдении врач должен назначить больному следующие обследования:

• контроль глюкозы крови в разное время суток, частота самоконтроля определяется стадией компенсации и видом терапии;
• гликированный гемоглобин (HbA1c) - при выявлении диабета, и затем каждые 3-4 месяца;
• биохимия крови (липиды, креатинин, АЛТ, АСТ и пр.) - при выявлении, а потом один раз в год (если исходно эти показатели в пределах нормы);
• общие анализы крови и мочи - при выявлении, а потом один раз в год;
• тест на микроальбуминурию (МАУ) - ежегодно 2 раза в год с момента диагностики;
• контроль АД - при каждом посещении врача, пациенты с артериальной гипертензией должны проводить ежедневный самоконтроль АД;
• осмотр глазного дна с расширенным зрачком при выявлении диабета, а потом один раз в год (если все в норме);
• осмотр ног – при каждом посещении врача;
• ЭКГ – 1 раз в год, при наличии факторов риска - нагрузочные тесты;
• рентгеновское исследование грудной клетки - 1 раз в год;
• желательно ежегодное проведение УЗДГ или УЗДС артерий ног и брахиоцефальных артерий.

Физнагрузка обязательна! Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

Начинайте хотя бы с ежедневной часовой пешей прогулки. При большом весе это самое простое. По мере тренированности и уменьшения веса физнагрузку увеличиваем. Бассейн, бег трусцой, мерцательный бег (чередование бега и ходьбы по 50-100 метров), упражнения дома – всё подойдет. Но двигаться и нагружать мышцы обязательно. Кроме помощи в сбросе веса, физнагрузка отлично помогает снижать уровень СК.

Главное в успешном лечении – изменение образа жизни наряду с обучением пациента основам жизни с СД2. Все решения по назначению лекарственных препаратов или изменению этих назначений должны обязательно проводиться под врачебным контролем.

При постановке диагноза СД2 назначается диета, физнагрузка, при необходимости – снижение веса. Если этими средствами не удается достичь нормогликемии, присоединяют лекарственные препараты в виде таблеток или (и) инъекций.

В настоящее время как западная, так и российская медицина включили в свои рекомендации как можно более широкое применение метформина при компенсации СД2. Это связано с тем, что современные исследования показывают, что у метформина имеется множество положительных эффектов, как в части компенсации собственно СД2, так и в части кардиопротекции, нейропротекции и т.п., вплоть до увеличения ожидаемой продолжительности жизни. В связи с этим метформин рекомендуется назначать всем пациентам с СД2 как первое средство (при условии отсутствия противопоказаний). Иными словами, современные взгляды подразумевают серьёзную аргументацию для любого случая неиспользования метформина у пациента с СД2. Считается ошибочным отменять метформин при переходе на инсулинотерапию.

Необходимо понимать, что у достаточно большого количества пациентов инсулин является единственным эффективно работающим средством.

Показания к переходу на инсулин:

• у лиц с впервые выявленным СД2 – при уровне ГГ > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации,
• у лиц с ранее выявленным СД2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов,
• при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов,
• при кетоацидозе,
• при необходимости проведения операций, острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Существует несколько схем компенсации инсулинопотребного СД2. Схема компенсации на одном длинном инсулине широко применяется для пожилых людей, при размеренном распорядке дня и более или менее стабильном времени, объеме и составе еды. И при наличии остаточной секреции собственного инсулина. Есть схема компенсации на базовом (длинном) инсулине 24-часового действия, с одним уколом в день. При такой схеме мы подбираем дозу инсулина ТОЛЬКО по ночи. Т.е. так, чтобы получить на протяжении ночи, в отсутствии еды, стабильный СК нужной нам величины. Чтобы спокойно спать и не боятся ночных гипогликемий. Поскольку потребность в инсулине днем меньше, чем ночью, некоторый излишек этой дозы инсулина днем мы будем компенсировать едой. При этом надо помнить, что даже «плоские» инсулины имеют некоторый подъем в профиле, и желательно чтобы на этот подъем приходился прием пищи, чтобы исключить падения СК. Если избытка инсулина днем не хватает, чтобы компенсировать потребное количество еды, можно пойти двумя путями.

1. Перейти на базовый инсулин 12-часового действия и двухразовое его введение. Тогда ночную дозу подбираем по ночи, как описано было выше. А дневную дозу подбираем в количестве, достаточном для компенсации дневной нормы еды, путем контроля СК в течение дня, измеряя его:

• натощак, перед едой
• через два часа после еды
• через 4 часа после еды
• перед уколом ночной дозы инсулина
  При этом необходимо соблюдать те же правила питания и образа жизни, что и при лечении СД2 без инсулина.
  Нужно помнить, что нормы гликемии для пожилых людей, больных диабетом, немного отличаются от норм для более молодых больных. Но, в любом случае, это должен быть СК ниже почечного порога и выше ощущения гипогликемии больным.

2. Можно по назначению врача присоединить таблетки или подключить болюсный (короткий, пищевой) инсулин.Такой способ больше подходит более молодым и активным больным СД2. Он дает бОльшую свободу в выборе еды и количестве углеводов, но нужно понимать, что применение болюсного инсулина требует осторожности, знаний его профиля и воздействия с учетом физической активности человека и количества и состава еды. Потому, что ошибка в расчете или недостаток углеводов на уколотую дозу может привести к гипогликемии.

Если остаточная секреция инсулина при СД2 уже отсутствует, его компенсация ничем не отличается от компенсации СД1 с привлечением двух инсулинов, базового и болюсного.